2021年7月29日凌晨4时47分许，重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司合兴分公司浇注区域右侧锭模槽内发生一起高温熔融金属爆炸事故，截至8月31日，造成2人死亡，5人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等单位参加的重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司“2021.7.29”高温熔融金属爆炸一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委参加，聘请重庆市安全生产专家、重庆天兴会计师事务所协助调查，市应急局执法总队对本次事故调查进行了业务指导。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位情况。

重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司（以下简称梁平瑞升电化公司）于2003年12月25日成立，主要从事锰系合金的生产及销售（属于金属冶炼企业），取得有《安全生产标准化三级企业证书》。法定代表人：危**，统一社会信用代码：91500228756226****，注册地址：重庆市梁平区竹山镇**村，实际办公地址：重庆市梁平区合兴街道**村，现有员工178人，属于规模以上工业企业，2020年度用电量6628万千瓦时。该公司成立有安全管理机构，任用王**为公司安全管理部部长。

该公司为股份制企业，共有股东27人，其中股权比例超过6%的股东有6人，分别是谭**（股权比例22.65%）、唐**（股权比例14.89%）、谭*（股权比例8.15%），付**（股权比例6.85%）、严**（股权比例6. 51%）和周**（股权比例6.51%）。公司设立有董事会，选举付**（今年77岁，不负责公司具体工作）为公司董事长，谭**为公司副董事长，聘用公司法定代表人危**（股权比例3.26%）任公司经理。公司董事会原则上一年只召开一次例会，不参与公司的日常生产经营事务，重大事项由公司董事会成员按股权比例投票相加后以多胜少的方式决定。公司另设有专门的运营机构，负责管理公司的日常生产经营事务，由5人组成，分别是法定代表人危**、副董事长谭**（负责公司的外联协调）、副总经理周**（董事，负责公司的采购和经营）、副总经理唐**（董事，负责公司的后勤和技改），副总经理兼安全管理部部长王**（外聘高管，负责公司的生产和安全管理）。

该公司现有两个生产地点，分别为袁驿分厂和合兴分厂，其中袁驿分厂位于公司注册地（竹山镇邵沟村与袁驿镇邵兴村交界处），未单独办理分公司营业执照；2012年3月，该公司在合兴街道合兴村1组又成立了梁平县瑞升电化有限责任公司合兴分公司，称之为合兴分厂，单独办理了营业执照，之后，该公司便形成了分别在袁驿镇、合兴街道两厂生产的现状，但公司管理人员大部分时间都是在合兴分厂办公。经调查，梁平县瑞升电化有限责任公司合兴分公司是梁平瑞升电化公司的分支机构，未独立核算，不具有独立法人资格，营业执照负责人是王**，任用文**为合兴分厂安全部部长兼安全员。

（二）生产工艺流程。

该公司合兴分厂的生产工艺流程为：外购锰矿石→化验分析→破碎→（加入焦炭）配料→电炉→冶炼（约7-8小时）→氧气吹氧管开炉眼→熔融金属经流槽→囤包（共两个，轮流使用）→分层→①囤包内上层液溢流→渣模（盆）→冷却→富锰渣（副产品）；②囤包内下层熔融金属经囤包底注眼→流槽→锭模→冷却→行车吊运至冷却场→转运至精整场→精整、破碎、装袋→高碳锰铁（成品）。

（三）事故区域情况。

1.事发浇注池情况。事发浇注池内分布了两组同等规模的锭模槽，两组同等规模的渣模槽，呈对称分布，从左到右（厂区办公楼朝电炉方向，以下表述均为此方向）依次为左锭模槽、左渣模槽、右渣模槽、右锭模槽。一组锭模槽和一组渣模槽为一个组合，这两个组合轮流交替使用，每天只使用一个组合，事发时正在使用右边的这个组合。

2.事发锭模槽情况。事发锭模槽为右锭模槽，长约6.4米，宽约4.4米，四周和底部均于2016年用混凝土重新浇筑，并在槽底部铺设有两层高约20厘米的耐火砖（具有防地下水渗透的功能）。耐火砖上摆放有6个锭模，按照3排、2列的式样规整排列，其中左列锭模依次（按熔融金属流入顺序）编号为1号、3号、5号，右列锭模依次编号为2号、4号、6号，每列锭模上方均有一条流槽，流经流槽的高温熔融金属依次竖向流入每个锭模中，并在锭模中冷却成型。

3.事发锭模情况。事发锭模为4号锭模，材质为铸钢。在锭模槽中所处位置为第2排右列，下部内径长1.35米，上部内径长1.86米，高0.83米，厚度0.125米，容量约5.3吨，由四川乐山新科冶金机械铸造有限公司制造。作业时，工人先在锭模内表面铺设干燥的黄沙，再通过流槽注入高温熔融金属。事发后，发现该锭模与2号锭模连接的一侧出现一个外沿8cm╳3cm、内沿13cm╳9cm的椭圆形孔洞。

4.浇注区域地下水排放情况。围绕浇注区域设置有3个独立的、互不联通的排水井，其中左上角的井口可开启，右上角和底部的两个井口完全封闭。每个排水井中均放置一个排水泵，一个自动浮标，设置固定的水位高度，当地下水位到达此高度时，排水泵就自动排水。

（四）专家踏勘意见。2021年7月31日，重庆市应急管理专家廖**、徐*到梁平瑞升电化公司合兴分厂事故现场进行了初次踏勘，8月6日，专家廖**、徐*、熊**再次对事故现场进行了踏勘，针对“2021.7.29”高温熔融金属爆炸事故发生的原因，提出如下认定意见：

1.直接原因

1.1 事故发生前梁平区合兴街道前期连续暴雨天气，引起锭模槽区域下方地下水量丰富，虽然锭模槽四周设有三个地下排水井，但排水不够及时，造成地下水位上升；地下水向上渗透出锭模槽底部混凝土，导致锭模槽底部存在大量积水，事发后发现锭模槽底部潮湿；

1.2 锭模槽内安装的6个锭模按照铁合金行业操作规程要求对锭模内必须整体敷设一层厚度不低于5cm黄砂，而且黄砂必须拍紧后烘烤干燥才能安全使用。但事发后通过监控发现铁水流入4号坑时出现翻煮现象，事发后通过4号锭模穿孔处的痕迹和行业经验推断，是因黄砂潮湿、黄砂厚度不够、未拍紧导致的翻煮现象；铁水翻煮导致局部快速升温，铁水侵蚀穿透了4号锭模与2号锭模接口处的下沿较薄部位；

1.3事发后发现锭模槽内4号锭模与2号锭模连接的一侧出现一个外沿8cm╳3cm、内沿13cm╳9cm的椭圆形孔洞；

1.4进入4号锭模的部分高温熔融金属通过椭圆形孔洞泄漏入锭模槽内，与锭模槽内的地下水接触，铁水快速包裹住地下水，瞬间产生大量气体，体积迅速膨胀，引发高温熔融金属遇水发生爆炸事故。

2.间接原因

2.1从公司平面布置图看锰铁精整场地设置在铁水浇注跨前方一跨，但现场精整操作工却在合金冷却场地作业，合金冷却场地与浇注作业在同一跨，并且距离不足10米；

2.2班组日常安全隐患排查不到位。炉前作业人员未及时发现4号锭模黄砂潮湿、黄砂厚度不够、未拍紧等安全隐患；

2.3公司安全隐患排查和风险研判不到位。公司安全管理人员未对前期梁平区合兴街道连续降雨后炉前设施存在的安全隐患进行排查和风险研判，未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水的重大生产安全事故隐患；

2.4未对死者周**进行安全教育培训；

2.5未严格执行公司制定的《冶炼工安全操作规程》第二条第一款“严禁地面及各设施潮湿或有积水；若有异常或存在隐患，应立即作出相应的处理，以防出铁过程中，引发事故”。

（五）安全生产经费提取和使用情况。事故发生后，区应急局委托重庆天兴会计师事务所对梁平瑞升电化公司的安全生产经费提取和使用情况进行了审核，根据其出具的《审核报告》，该企业2020年1月至2021年6月提取的安全生产经费均达到《企业安全生产费用提取和使用管理办法》规定的标准，其中2020年度梁平瑞升电化公司安全生产费用应提192.63万元，实际计提245.39万元，实际支付204.84万元；2021年1-6月梁平瑞升电化公司安全生产费用应提96.46万元，实际计提161.44万元，实际支付67.32万元。

（六）尸体检验情况。事故发生后，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者周**和田**进行了尸表检验，鉴定意见为：周**因全身大面积烧烫伤，休克致呼吸循环功能衰竭死亡；田**因全身大面积高温烧伤，感染性休克等致多器官功能衰竭死亡。

（七）工贸企业监管职责分工情况。根据《中共重庆市梁平区委办公室 重庆市梁平区人民政府办公室关于进一步明确安全生产监管职责分工的通知》（梁委办〔2019〕32号）规定，区经济信息委负责工业园区外的规模以上工业企业安全生产监管工作；工业园区管委会负责工业园区内的工业企业安全生产监管工作；区应急局指导相关部门进行工业企业安全生产的监督管理工作。

（八）合兴街道履职情况。合兴街道作为梁平瑞升电化公司合兴分厂的属地监管单位，制定了《2021年安全生产监督检查年度工作计划》，并按照执法计划进行了监督检查。2021年1-7月共召开安全例会15次，检查工贸企业80余家（次），其中：检查梁平瑞升电化公司合兴分厂7次，下达《责令限期整改指令书》1份，罚款200元。

（九）区经济信息委履职情况。区经济信息委作为梁平瑞升电化公司的主管部门，制定了《梁平区经济信息委2021年安全生产年度监督检查工作计划》，并按照执法计划进行了监督检查。2021年1-7月开展安全检查110次，罚款20.5万元，发出隐患整改通知书74份、整改复查意见书74份，责令停产10次，其中：检查梁平瑞升电化公司2次，未进行行政处罚。

（十）区应急局履职情况。区应急局作为工贸行业综合监管部门，每季度组织召开工贸安全监管联席会，强化风险研判和标准化建设；狠抓“四涉一有限”专项整治，2021年1-7月开展工贸企业安全专项培训6次，检查工贸企业62家（次），发现安全隐患158条，对工贸企业进行行政处罚1次，罚款2.1万元。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。结合作业工人询问笔录和现场监控视频，还原事故经过如下：2021年7月29日凌晨3时30分许，冶炼班组炉前岗位工人邓**、易*、唐**等三人上岗作业，他们先是进行浇注前的准备工作，主要对囤包、流槽、锭模（含铺设在锭模表面的黄沙）等区域的干燥状况进行检查，4时许，精整班组作业工人周**、田**、刘**、陈**、李**等五人开始在事发锭模槽右侧约8米远的冷却场地作业（将冷却后的锰铁合金破碎成大块状），同一时刻清渣班组作业工人丁**、严**等二人也在冷却场地作业（拾捡破碎后形成的小块状锰铁合金）。4时22分许，浇注作业开始，邓**等人将铁水（俗称，含有碳、锰等成份，温度高达1000℃的高温熔融金属）和矿渣液从电炉中放出，经囤包分层后，铁水依次竖向流入每个锭模中，4时45分40秒，锭模中的铁水出现强烈的喷溅现象（此时铁水已灌满1、2、3、4号锭模），4时46分55秒，4号锭模附近有大量类似水蒸气的烟雾冒出（此时铁水已灌满1、2、3、4号锭模，并将6号锭模灌满大半），邓**、易*等人觉察异常，立即向远处跑去，4时47分02秒，发生了第一次爆炸（震动力小），几秒钟后，又发生了第二次爆炸（震动力大）。爆炸导致锭模中的铁水四处飞溅，周**、田**等7名作业工人被飞溅出的铁水喷洒到身上烫伤。

（二）事故救援和报告情况。

事故发生后，正在厂内值守的公司安全部部长王**立即组织工人对伤者开展救援，安排公司车辆将伤者送到了三峡医院进行救治。周**、田**终因伤势较重抢救无效分别于2021年7月30日凌晨1时42分，2021年8月9日10时19分死亡。

事故发生后，梁平瑞升电化公司设备办副主任刘**于7月29日凌晨4时50分向公司法定代表人危**进行了电话报告，与此同时王**也向公司董事长谭**进行了电话报告。危**接到事故报告后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定于1小时内向政府相关部门报告事故情况，直到2021年7月30日上午8时38分才将事故情况电话告知区经济信息委相关工作人员，2021年7月30日上午9时5分，公司将事故情况书面报告给合兴街道办事处，合兴街道接报后于同日上午9时30分左右将事故情况电话报告给区委办、区政府办、区应急局和区经济信息委，区经济信息委立即向区委、区政府和区应急局进行了电话报告。

接报后，区应急局、区公安局、区经济信息委等相关单位赶赴事故现场开展善后处置工作，全力救治伤者，举一反三，全面排查安全隐患，对事故责任单位和责任人进行严肃追责问责处理。

（三）事故善后处理情况。截至8月31日，双方已达成善后赔偿协议，死者善后事宜已得到妥善处理。赔偿死者周**家属X万元，赔偿死者田**家属X万元，两名死者的遗体均已火化并安葬。

事故发生后，公司立即停产整顿，积极配合政府相关部门妥善处理死者善后事宜，全力筹款救治伤者并做好职工安抚和舆情控制工作，截至8月31日，已向职工发放停产期间生活费49万余元。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成2人死亡，5人受伤。

死者：周**，男，汉族，52岁，户籍所在地：重庆市梁平区星桥镇**村。

死者：田**，男，汉族，48岁，户籍所在地：重庆市梁平区安胜镇**村。

伤者：唐**，男，汉族，61岁，户籍所在地：重庆市梁平区合兴街道**村，烧伤面积65%，Ⅱ-Ⅲ度，原在重庆三峡医院救治，后转运至西南医院重症监护室治疗，现已转移至西南医院普通病房治疗。

伤者：李**，男，汉族，53岁，户籍所在地：重庆市梁平区合兴街道**村，烧伤面积50%，Ⅱ-Ⅲ度，原在重庆三峡医院救治，现已转运至西南医院普通病房治疗。

伤者：丁**，女，汉族，56岁，户籍所在地：重庆市梁平区星桥镇**村，原在重庆三峡医院救治，现已出院回家休养。

伤者：刘**，男，汉族，56岁，户籍所在地：重庆市梁平区星桥镇**村，原在重庆三峡医院救治，现已出院回家休养。

伤者：严**，女，汉族，51岁，户籍所在地：重庆市梁平区合兴街道**社区，原在重庆三峡医院救治，现已出院回家休养。

（二）直接经济损失：截至8月31日，共计损失约X万元，其中死者死亡补偿费用X万元，伤者治疗费用约X万元，财产损失约X万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。浇注区域地下水排放不及时，向上渗透出锭模槽底部混凝土进入槽内形成积水，与通过4号锭模椭圆形孔洞泄漏入锭模槽内的高温熔融金属相遇，积水被高温熔融金属包裹，瞬间产生大量气体，体积迅速膨胀，引发高温熔融金属遇水发生爆炸事故。

（二）间接原因

1.生产中使用的设施设备逐渐老化，维护不及时，部分设施设备已存在缺陷，安全隐患突出。一是设置在浇注区域右上角和底部的排水井实行封闭运行，无法实时观察地下水位上升情况，未能及时将浇注区域的地下水降低至安全水位；二是由钢筋混凝土浇筑的锭模槽原本能防止地下水渗透进入槽内，但因长期使用，事发前地下水已能渗透锭模槽底部，进入槽内形成积水。三是4号锭模与 2 号锭模连接的一侧被铁水侵蚀形成一个孔洞，存在严重的安全隐患。

2.对从业人员的安全教育不到位，工人违规违章作业行为时有发生。一是对从业人员的安全教育培训不力，作业工人安全意识淡薄。未对作业工人周**进行安全培训考核合格便安排其上岗作业，未如实记录对周**的安全生产教育和培训情况；二是冶炼班组炉前岗位作业工人未严格执行公司制定的《冶炼工安全操作规程》第二条第一款“严禁地面及各设施潮湿或有积水；若有异常或存在隐患，应立即作出相应的处理”的规定，在4号锭模中铺设的黄沙存在潮湿、厚度不够、未拍紧等安全隐患的情况下仍进行浇注作业。

3.安全管理水平低下，缺乏专业的安全管理人才，无法全面排查出安全隐患。作为金属冶炼生产企业，按照《安全生产法》的规定，未聘请注册安全工程师从事安全管理。

4.作业现场安全管理不到位，公司安全管理人员履职不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患。一是作业工人长时间不在设定工作场所作业，公司未制止和纠正，造成事故后果扩大化。从公司平面布置图看锰铁精整场地设置在铁水浇注跨前方一跨，但现场精整操作工却长时间在合金冷却场地作业，合金冷却场地与浇注作业在同一跨，并且距离不足10米，浇注区域飞溅出的铁水导致在合金冷却场地作业的多名精整班组工人受到伤害；二是安全管理人员未按照日周月安全隐患排查的要求逐日进行安全隐患排查，安全检查及隐患排查均浮于表面，未对前期连续降雨后炉前设施存在的安全隐患进行排查和风险研判，未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水和4号锭模被铁水侵蚀形成一个孔洞的重大生产安全事故隐患。

（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、监管单位存在的问题

1.区经济信息委：作为行业主管部门，存在以下问题：一是日常监管执法不严，对梁平瑞升电化公司违反《安全生产法》第二十四条的规定，未配备注册安全工程师从事企业安全管理的问题失察，2020年1月—2021年7月，仅对该公司进行过1次警告处罚和1次警示约谈，未对该公司进行过罚款或者其他情节更重的行政处罚；二是风险研判不到位，2020年1月—2021年7月，未对园区外规模以上工业企业高温熔融金属领域进行过风险研判；三是督促企业排查消除事故隐患不力，未按照《安全生产法》第三十八条的要求，督促该公司健全事故隐患排查制度，采取有效措施消除在设施设备、日常安全管理等方面存在的事故隐患；四是落实安全生产“一岗双责”有差距，人员变动后未及时更新“党政同责、一岗双责”文件，未将安全生产“党政同责、一岗双责”责任制落实到位。

2.合兴街道办事处：按照《安全生产法》第八条第三款和《重庆市安全生产条例》第六条第三款的规定，履行属地监管职责，存在以下问题：一是日常安全检查流于形式，浮于表面，排查安全隐患不到位，发现安全隐患的水平和能力不足；二是督促梁平瑞升电化公司健全事故隐患排查制度，采取有效措施消除在设施设备、日常安全管理等方面存在的事故隐患不力。

3.区应急局：作为工贸行业综合监管部门，督促区经济信息委履行园区外规模以上工业企业安全监督管理职责不力，履行工贸行业综合监管职责不够到位。

六、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.文**，男，现年44岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道**路**号，重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司合兴分厂的安全部部长兼安全员，存在的问题如下：一是未按照规定对死者周**开展安全教育培训，未如实记录对周**的安全生产教育和培训情况；二是未按照日周月安全隐患排查的要求逐日进行安全隐患排查，未对前期梁平区合兴街道连续降雨后炉前设施存在的安全隐患进行排查和风险研判，未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水和4号锭模被铁水侵蚀形成一个孔洞的重大生产安全事故隐患；三是对精整班组的作业工人违反安全管理规定长时间在合金冷却场作业的行为未制止和纠正；对本次事故负有管理责任，造成恶劣社会影响。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项和第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，涉嫌犯罪，已被公安机关刑事拘留。

2.王**，男，现年57岁，中共党员，户籍所在地：湖南省湘乡市新乡西路湖铁下生活区**号，重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司安全部部长兼合兴分厂负责人，存在的问题如下：一是未按照规定对死者周**开展安全教育培训，未如实记录对周**的安全生产教育和培训情况；二是未按照日周月安全隐患排查的要求逐日进行安全隐患排查，未对前期梁平区合兴街道连续降雨后炉前设施存在的安全隐患进行排查和风险研判，未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水和4号锭模被铁水侵蚀形成一个孔洞的重大生产安全事故隐患；三是对精整班组的作业工人违反安全管理规定长时间在合金冷却场作业的行为未制止和纠正；四是合兴分厂安全员文**出差外出后未安排其他专职安全员对合兴分厂进行现场安全管理，对本次事故负有管理责任，造成恶劣社会影响。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项和第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，涉嫌犯罪，已被公安机关刑事拘留。

3.危**，男，现年49岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道**号，重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司法定代表人，存在的问题如下：一是未按照培训计划对本单位从业人员实施安全生产教育培训，未督促公司安全管理人员按照规定对死者周**开展安全生产教育培训，未如实记录对周**的安全生产教育和培训情况；二是督促检查本单位安全生产工作不力，未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水和4号锭模被铁水侵蚀形成一个孔洞的重大生产安全事故隐患；三是未及时报告生产安全事故；四是未落实金属冶炼单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作的规定，对本次事故负有管理责任，造成恶劣社会影响。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项和第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患、（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定，依据《安全生产法》第九十一条第一款和第二款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，处二万元以上五万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，涉嫌犯罪，已移送公安机关调查处理。

（二）责任单位及处理建议

1.重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司未聘请注册安全工程师从事安全生产管理；安全教育培训档案记录不完善，未如实记录对作业工人周**的安全生产教育和培训情况；未及时发现和消除地下水位上升，锭模槽底部存在非生产性积水和4号锭模被铁水侵蚀形成一个孔洞的重大生产安全事故隐患；督促冶炼班组炉前岗位作业工人执行公司制定的《冶炼工安全操作规程》不力，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十四条第三款“危险物品的生产、储存单位以及矿山、金属冶炼单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程师从事安全生产管理工作。注册安全工程师按专业分类管理，具体办法由国务院人力资源和社会保障部门、国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门制定”、第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。同时该起事故造成2人死亡，5人受伤，且事故发生后该公司未在规定时间内向政府相关部门报告，社会影响十分恶劣。根据《安全生产法》第一百零九条第一项 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”、 《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（原国家安监总局令第31号）第十五条第七项“当事人有下列情形之一的，应当依法从重处罚：（七）违法行为情节恶劣，造成人身死亡（重伤、急性工业中毒）或者严重社会影响的”、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第238号）第十五条第八项“当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：（八）法律、法规和规章规定应当从重处罚的其他情形”和第十七条第二项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”之规定，建议对其处以49万元罚款的行政处罚。

2.根据《重庆市工贸企业安全生产标准化评审管理办法（试行）》规定，建议由发证机关撤销重庆市梁平区瑞升电化有限责任公司安全生产标准化三级企业资格。

（三）对监管部门及公职人员的处理建议

1.合兴街道办事处

依据《中共重庆市梁平区合兴街道工作委员会 重庆市梁平区合兴街道办事处关于进一步落实安全生产“一岗双责”的通知》（合兴工委发〔2021〕62号）规定，由经发办负责对合兴街道辖区范围内的工贸企业履行属地监管职责。

1.1合兴街道分管经发办的领导，组织开展安全生产监督检查不深入、不细致；督促梁平瑞升电化公司合兴分厂落实企业安全生产主体责任不力；对分管的经发办履职不力失察。对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委调查处理。

1.2合兴街道经发办主任，日常安全检查流于形式，排查安全隐患不到位；督促梁平瑞升电化公司合兴分厂健全事故隐患排查制度，采取有效措施消除在设施设备、日常安全管理等方面存在的事故隐患不力。对事故发生负有监管责任，建议移送区纪委监委调查处理。

1.3合兴街道分管安全生产综合监管工作的领导和应急办主任，督促经发办履行辖区工业企业属地监管职责不到位，履行综合监管职责不力。对事故发生负有综合监管责任，建议移送区纪委监委调查处理。

1.4建议责成合兴街道办事处向区政府作出深刻的书面检查。

2.区经济信息委

依据《中共重庆市梁平区经济和信息化委员会党组关于进一步明确安全生产“党政同责、一岗双责”责任制的通知》（梁平经信委党组发〔2019〕13号）和《重庆市梁平区经济和信息化委员会2021年安全生产年度监督检查工作计划》规定，由应急管理科负责园区外规模以上工业企业安全监督管理工作。

区经济信息委提供的《行业领域挂牌公示企业单位情况汇总表》及梁平瑞升电化公司合兴分厂大门处的公示牌上均显示梁平瑞升电化公司合兴分厂监管部门负责人是区经济信息委分管工业企业行业管理的副主任。

2.1区经济信息委分管工业企业行业管理的副主任，梁平瑞升电化公司合兴分厂监管部门负责人，疏于对该分厂进行安全监管；安全检查不深入、不细致，对该公司在设施设备、日常安全管理等方面存在的诸多安全隐患失察。对事故发生负有监管责任，建议移送区纪委监委调查处理。

2.2区经济信息委分管应急管理科的副主任，督促应急管理科履行园区外规模以上工业企业安全监督管理职责不力，对应急管理科存在的安全检查不到位、执法不严等问题失察；对梁平瑞升电化公司在设施设备、日常安全管理等方面存在的诸多安全隐患失察。对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委调查处理。

2.3区经济信息委应急管理科负责人，履行园区外规模以上工业企业安全监督管理职责不力，安全检查不到位，对梁平瑞升电化公司违反《安全生产法》规定，长时间未配备注册安全工程师从事安全管理的行为失察；日常监管执法不严，2020年1月—2021年7月，仅对该公司进行过1次警告处罚和1次警示约谈，未对该公司进行过罚款或者其他情节更重的行政处罚；督促企业排查消除事故隐患不力，未按照《安全生产法》第三十八条的要求，督促该公司健全事故隐患排查制度，采取有效措施消除在设施设备、日常安全管理等方面存在的事故隐患。对事故发生负有监管责任，建议移送区纪委监委调查处理。

2.4建议责成区经济信息委向区政府作出深刻的书面检查。

3.区应急局

作为工贸行业综合监管部门，督促区经济信息委履行园区外规模以上工业企业安全监督管理职责不力，履行工贸行业综合监管职责不够到位。对事故发生负有综合监管责任，建议由区安委会对区应急局分管工贸的领导和工贸科科长进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）事故企业务必要深刻吸取教训，强化安全隐患排查整治，全面落实企业安全生产主体责任。

1.大力引进安全管理专业人才，提高企业安全管理水平。要严格按照《安全生产法》等法律法规的规定，引进注册安全工程师等安全管理方面的专业人才到企业担任总工程师，充分发挥他们的优势和长处，让其在安全管理方面为企业“排忧解难”，切实提高企业安全风险研判和查找事故隐患的能力。

2.加强对设施设备的保养维护，确保设施设备始终处于良好的性能状态。一是邀请专家对厂区内中使用的设施设备进行一次全面彻底的安全检查和隐患排查，核查工作参数是否与设计一致，状态和性能是否与初始相同，及时消除检查中发现的安全隐患；二是严格按照维护期限对设施设备进行检查和保养，确保各项性能良好，安全可靠，坚决杜绝设施设备带病运行的情况发生。

3.强化作业现场安全管理，督促安全管理人员切实履行岗位职责。一是加强对危险作业工序和危险作业场所的安全管理，对作业工人违反安全管理规定，长时间在危险区域作业的行为进行坚决制止；二是督促安全管理人员切实履行岗位职责，严格按照日周月安全隐患排查的要求对厂内各生产区域进行全方位的安全隐患排查，切实消除事故隐患。

4.加强对从业人员的安全教育和日常管理，杜绝工人违规违章作业行为的发生。一是加强对从业人员尤其是新上岗工人的安全教育培训，提高他们的安全意识，培训合格后方可上岗作业。二是督促从业人员严格执行公司制定的规章制度和操作规程，对违规违章作业行为予以严厉的惩处。三是监督、教育从业人员在工作中必须正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）行业监管部门、属地街道务必要进一步落实“党政同责”、“一岗双责”安全生产责任制，切实加强企业安全监管。  

行业主管部门进一步落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产理念，将安全监管任务按照职责分配到各主管科室；加强安全监管力量配备，加大监管力度，落实监管任务，细化工作措施，督促企业落实安全生产主体责任。属地政府按照“属地监管”原则，加强安全隐患排查，协助行业主管部门督促辖区企业落实安全生产主体责任，将安全隐患消灭在萌芽状态。

（三）区安委办务必要进一步加强安全生产综合监管职责。一是建议由区委区政府分管领导对区经济信息委、合兴街道党政一把手、分管安全生产的领导、分管工业经济的领导进行警示约谈，并在媒体公开曝光；二是区安委办对区经济信息委、合兴街道进行事故预警，开展为期半年的挂牌督办；三是区应急局联合区经济信息委、区商务委、工业园区管委会对全区工矿商贸行业安全进行风险研判，制定切实可行的安全监管措施。四是建议由区应急局会同区经济信息委、区商务委、工业园区管委会，结合安全生产专项整治“三年行动”，在全区范围内开展为期5个月的工矿商贸行业安全专项整治，从根本上消除安全隐患，避免类似事故再次发生。