2021年6月23日上午8时54分左右，重庆市恒丰纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等单位参加的重庆市恒丰纸业有限公司“2021.6.23”机械伤害一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和重庆市安全生产专家参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位情况。重庆市恒丰纸业有限公司的前身为梁平县国营造纸厂，该厂于2001年破产，破产后于2002年6月10日更名为重庆市恒丰纸业有限公司，统一社会信用代码：91500228709357****，注册资本：陆仟万元，法定代表人：扈**，实际负责人：谢**（扈**的丈夫），住所：重庆市梁平区屏锦镇明月路**号。该公司现有员工186人，年产值七千多万元（属于规模以上工业企业），产品主要是生产牛皮纸、箱板纸、高瓦纸等。该公司成立有安全管理机构，安全员：张**。

（二）事故设备情况。事故设备是一台复卷机，不属于特种设备，由济南冠群造纸机械有限公司生产制造，主要由机架、纸辊、制动器、减速器等部件组成。该复卷机由重庆市恒丰纸业有限公司于2018年购置，主要用于进行卷筒纸切边和规整入库。该机的操作手共有4人，分别是邱**、叶**、张*兰和钟**，主操作手是邱**。

（三）专家踏勘意见。2021年6月28日，区应急局邀请重庆市工贸专家对该公司事故现场及厂内其他区域进行了全面安全检查，在其出具的《关于重庆市恒丰纸业有限公司“2021.6.23”机械伤害一般事故专家现场踏勘意见》（以下简称《现场踏勘意见》）中，罗列出该公司安全管理存在如下问题：

1.事故现场。一是事故设备复卷机的旋转飞轮无安全防护罩、复卷机中部缺少安全挡板；二是事故设备复卷机无“设备运行时、严禁进入”的安全警示标识牌。

2.厂内其他区域。一是储气罐安全阀、压力表未年检；二是生产车间电力线路零乱，纸机网布旁边的大量电力线路处于潮湿区域，部分灯具的电线直接缠绕在钢管上；三是部分旋转飞轮缺少安全防护罩，部分安全防护罩的网格过大，不符合国家标准规范；四是叉车缺少安全带，人走未取走钥匙，车上有大量烟头；五是行车的吊钩上缺少防滑扣，切割机的皮带缺少安全护罩；六是厂区内的电气开关箱采用木质开关箱，车间内积尘严重；七是车间内的部分坑洞未封闭，部分区域积水多；八是造纸机的安全护栏网格过大，顶部操作平台无踢脚线；九是特种作业人员邱**正在现场作业，无电工操作证；十是卷筒纸堆码无限高标示线、堆码不稳定。

2021年7月1日，区安委办将《现场踏勘意见》中罗列出的问题分别抄告给区经济信息委和屏锦镇人民政府，要求其督促该公司整改落实到位。

（四）尸体检验情况。2021年6月24日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者叶**进行了尸表检验，鉴定意见为：被鉴定人叶**因严重胸部开放性损伤，左手毁损伤，失血性休克致呼吸循环功能衰竭死亡。

（五）屏锦镇政府履职情况。经调查，屏锦镇政府制定了《2021年安全生产监督检查年度工作计划》，并按照执法计划进行了监督检查。2021年1-6月共召开安全例会10余次，检查工贸企业38家（次），其中：检查重庆市恒丰纸业有限公司4次，下达责令限期整改指令书2份。2021年3月23日屏锦镇与区经济信息委联合对该公司开展了安全生产现场检查，发现了教育培训方面存在的问题；4月22日屏锦镇对重庆市恒丰纸业有限公司进行了问题复查，但因负责教育培训的工作人员未在岗，现场未核实到该公司教育培训情况；6月21日屏锦镇在与区经济信息委的联合检查中，未对前期检查发现的教育培训方面存在的问题跟踪督促整改，也未向区经济信息委上报督促整改情况。

（六）区经济信息委履职情况。区经济信息委作为主管部门，制定了《梁平区经济信息委2021年安全生产年度监督检查工作计划》。2021年1-6月开展安全检查95次，罚款6.6万元，发出隐患整改通知书67份、整改复查意见书67份，责令停产7次，其中：检查重庆市恒丰纸业有限公司2次。2021年3月23日区经济信息委与屏锦镇对该公司开展安全生产现场检查，指出存在安全隐患和教育培训记录不全共2个问题，责令限期整改，由屏锦镇政府进行复查。6月21日区经济信息委与屏锦镇再次到该公司开展安全生产联合检查，发现问题5个，其中，责令企业现场整改问题3个，限期整改问题2个，但区经济信息委未对屏锦镇政府是否开展复查、企业是否整改进行跟踪督导。经调查，区经济信息委落实安全生产“一岗双责”有差距：由分管安全工作的领导负责本单位所有行业领域的安全监管工作；本单位管理对象的安全监管全部由应急管理科负责，其他科室仅负责业务管理，不负责安全监管。

（七）区消防救援支队履职情况。2021年6月21日，区消防救援支队对重庆市恒丰纸业有限公司进行了监督检查，发现火灾隐患5处，罚款1.4万元。6月22日，区消防安全委员会办公室分别向区经济信息委和屏锦镇政府下发了督办通知，要求严格落实监管责任，立即采取措施，督促企业整改消防安全隐患。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。根据现场监控显示，2021年6月23日上午8时54分左右，重庆市恒丰纸业有限公司复卷机操作工叶**在进行作业时，发现复卷机推纸辊上有疑似废纸片贴在卷筒纸上，便踩在复卷机推纸辊上进入复卷机内部去清理，其胸部及头部卷入复卷机内导致受伤。

（二）事故救援情况。事故发生后，工人邱**立即控制开关让复卷机停机并将叶**从复卷机上抱下来。厂内工人将事故情况报告给公司管理人员，安全员张**拨打了“120”急救电话，公司用厂车将叶**送往屏锦镇卫生院救治，其后叶**被转运到区人民医院抢救，叶**终因伤势较重抢救无效于2021年6月23日17时50分死亡。

（三）事故报告情况。事故发生后，该公司在规定时间向屏锦镇政府进行了报告，屏锦镇政府向区应急局及时进行了报告。

（四）事故善后处理情况。目前，死者善后事宜已与其家属达成一致意见，共计赔偿死者家属X万元，死者遗体已火化，善后事宜已得到妥善处理。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：叶**，男，汉族，41岁，户籍所在地：四川省渠县定远乡**村。

（二）直接经济损失：共计约X万元，其中死者死亡补偿费用X万元，丧葬费、抚恤金、精神抚慰金等共计约X万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。复卷机操作工叶**严重违反该公司《复卷机安全操作规程》第7条“运转中操作者严禁爬到机架或安全罩上，也不准倾斜或弯腰进入卷纸机传动部位及其他危险区域”、第11条“复卷机运行时不要抓取纸幅”、第12条“复卷过程中，禁止有人进入放纸辊的内侧，防止纸幅断头伤人”的规定，在复卷机运行时擅自进入复卷机内部，造成叶**胸部、头部受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全隐患排查不到位。事故复卷机存在以下安全隐患：旋转飞轮无安全防护罩、复卷机中部缺少安全挡板。该公司在日常安全隐患排查时均未发现以上隐患。

2.无安全警示标志。事故复卷机上面没有设置安全警示标志。

3.安全教育培训不到位。经调查，叶**（死者）于2021年5月28日进入该公司上班，该公司未对叶**进行安全教育培训考核，也未对叶**、邱**、钟**、张*兰等作业人员建立安全生产教育和培训档案。

4.督促员工执行公司规章制度不力。叶**在复卷机运行时仍然进入复卷机内部，其行为违反了公司制订的《复卷机安全操作规程》第7条、第11条和第12条规定，该公司未能及时发现并采取有效措施制止。

（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.叶**，复卷机操作工，安全意识淡薄，在复卷机未停机时违反操作规程冒险进入复卷机内部作业，对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.张**，男，36岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市铜梁区永嘉镇**村，自2021年4月23日起任职公司安全员，未正确履行岗位职责，现场安全管理不力，未排查出复卷机旋转飞轮无安全防护罩、复卷机中部缺少安全挡板的事故隐患；未及时发现和制止叶**在复卷机未停机时违反操作规程冒险进入其内部作业的行为，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六项“（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

3.谢**，男，65岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市梁平区屏锦镇**号，公司实际负责人，未排查并消除复卷机旋转飞轮无安全防护罩、复卷机中部缺少安全挡板的事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议对其处以1.8万元罚款的行政处罚（经调查，谢**2020年年收入为6万元）。

（二）责任单位及处理建议

1.重庆市恒丰纸业有限公司未建立安全生产教育和培训档案，也未对叶**、邱**、钟**、张*兰等工人进行安全生产教育培训考核；未在事故复卷机上设置安全警示标志；未及时发现并消除复卷机旋转飞轮无安全防护罩、复卷机中部缺少安全挡板的安全隐患；未督促死者叶**严格执行公司《复卷机安全操作规程》，导致事故结果发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对本次事故负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十七条第二项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”的规定，建议对其处以35万元罚款的行政处罚。

2.区经济信息委作为主管部门，落实安全监管“一岗双责”有差距，督促重庆市恒丰纸业有限公司落实安全生产主体责任不力，对企业员工培训、安全教育督导不到位，跟踪督查相关单位落实整改责任方面还存在不足，对事故发生负有监管责任，建议由区纪委监委机关对区经济信息委存在的上述问题进行调查处理。

3.屏锦镇人民政府作为属地监管单位，未将其他办所的执法内容（如工贸行业）纳入《2021年度安全生产监督检查计划》；未采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，督促企业整改问题不力，对事故发生负有监管责任，建议由区纪委监委机关对屏锦镇政府存在的上述问题进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）强化安全培训，提高安全意识。重庆市恒丰纸业有限公司要按照本单位制定的《安全生产教育培训计划》，对从业人员进行安全培训教育，健全培训档案，如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况；尤其要加强对新上岗人员、复卷机操作人员的教育培训，及时告知他们作业场所存在的风险因素和相关的防护措施，未经培训考核合格不得安排其上岗作业；督促从业人员遵守公司安全生产规章制度，严格执行安全操作规程，提高从业人员安全意识。重庆市恒丰纸业有限公司要加快推进安全生产标准化建设，请区经济信息委督促落实。

（二）强化安全检查，消除安全隐患。重庆市恒丰纸业有限公司要认真吸取本次事故的教训，配备专职安全员从事现场安全管理。企业主要负责人、安全生产管理人员要加大日常安全巡查力度，对本单位安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全隐患，要立即整改；不能及时整改的，要制定落实“五定”措施，限期整改到位。建议邀请相关专家对本企业再进行一次彻底的安全隐患排查，对排查出的隐患及时整改，杜绝类似事故再次发生。

（三）强化安全监管，确保安全生产。区经济信息委和屏锦镇政府分别作为主管部门和属地监管单位，要进一步落实“党政同责”、“一岗双责”安全生产责任制，加强安全监管力量配备，加大监管力度，落实监管任务，细化工作措施，对辖区企业进行一次彻底的安全隐患排查，督促企业落实安全生产主体责任。根据“谁主管、谁负责”原则和生产安全事故调查“四不放过”原则，区经济信息委要按照“三个必须”的要求，切实履行安全监管职责，进一步强化安全监管措施，督促重庆市恒丰纸业有限公司对《现场踏勘意见》中罗列出的问题进行彻底整改，全面消除安全隐患。屏锦镇政府按照属地监管原则，协助区经济信息委对该公司存在的问题整改到位。