重庆市梁平区医疗保障局行政规范性文件

重庆市梁平区医疗保障局 

重庆市梁平区财政局

关于印发《梁平区开展长期护理保险制度试点工作实施方案》的通知

梁平医保发〔2021〕188号

各乡镇人民政府（街道办事处），区级各部门，各人民团体，有关单位：

经区政府同意，现将《梁平区开展长期护理保险制度试点工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

梁平区开展长期护理保险制度试点工作实施方案

为积极应对人口老龄化，推进健康中国建设，解决长期失能人员的长期护理和日常照料难题，按照党的十九大关于“加强社会保障体系建设”和十九届五中全会关于“稳步建立长期护理保险制度”的重大决策部署，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）和《重庆市医疗保障局重庆市财政局关于扩大长期护理保险制度试点的实施意见》（渝医保发〔2021〕63号）要求，梁平区于2022年1月1日开展长期护理保险制度试点。为确保长期护理保险制度试点工作顺利进行，结合实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神，紧紧围绕“四个扎实”的总体要求，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适合我区区情的长期护理保险制度，进一步健全更加公平可持续的社会保障体系，提高重度失能人员生活品质，减轻其家庭经济负担，不断满足人民日益增长的美好生活需要。

（二）基本原则。

1.坚持以人为本，服务民生。重点解决重度失能人员长期护理保障问题。

2.坚持独立运行，统筹推进。建立独立险种，独立设计制度体系，全区统筹推进。

3.坚持保障基本，公平适度。低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。

4.坚持统一管理，分级负责。遵循权利义务对等，合理划分筹资责任和管理责任。

5.坚持机制创新，合理确定保障水平。引入社会力量参与经办服务，提升保障效能和管理水平。

（三）主要目标。

探索建立个人、用人单位、政府三方为主体的多方筹资机制，建立健全参保筹资、待遇保障、基金管理、经办服务等制度框架，提升长期护理保险服务质量和保障水平，促进长期护理服务产业持续稳健发展。力争在“十四五”期间，基本建立起适应我区经济发展水平、老龄化发展趋势、公平可持续的多层次长期护理保险制度。

二、基本政策

（一）参保缴费。

1.参保对象。试点阶段从职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人群起步，将我区职工医保参保人员纳入长期护理保险参保范围，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障其中符合条件的失能老年人、重度残疾人。我区参保人在参加我区职工医保时，应同时参加我区长期护理保险。

2.基金筹集。长期护理保险实行参保人员终身缴费制。试点期间的基金筹集，职工参保人员以单位和个人缴费为主，单位和个人按同比例分担；以个人身份参加职工医保人员（以下简称“个人身份参保人员”）以个人缴费为主。具体筹资标准和方式如下：

一是职工身份参保。在职职工的单位、个人缴费部分均以个人职工医保缴费基数为基数，分别按每人每月0.1%的费率筹集。单位缴费部分按月从医保基金中划拨，不增加单位负担；个人缴费部分按月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

二是个人身份参保。以个人身份参加职工医保人员缴费，以上年度全市在职职工基本医疗保险实际平均缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率筹集。参加职工医保一档的，由个人在按年缴纳医保费时同步一次性缴纳；参加职工医保二档的，每月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

三是正常享受职工医保退休待遇人员参保。正常享受职工医保退休待遇人员缴费，以上年度全市在职职工基本医疗保险实际平均缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率筹集。其中医保基金承担0.1%，按月从医保基金中划拨；个人承担0.1%，享受以个人身份参加职工医保一档退休待遇的，在按年缴纳职工大额医保费时同步一次性缴纳；其他人员按月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

个人身份参保人员和正常享受职工医保退休待遇人员每年具体筹资缴费标准按市医保局测算的数据予以及时公布。2022年缴费标准为122元/年·人。

（二）待遇享受。

1.享受条件。长期护理保险参保人员达到失能评估标准且职工医保累计缴费满15年（含视同缴费年限）的，从评估结论下达的次月起开始享受待遇；长期护理保险参保人员达到失能评估标准但职工医保累计缴费未满15年（含视同缴费年限）的，需按不足年限补缴长期护理保险费，从补足长期护理保险费（按评估结论作出时当年以个人身份参加职工医保参保人员的长期护理保险缴费标准乘以不足年限的方式一次性补足）的次月起开始享受待遇。

未按规定连续缴纳长期护理保险费（含因医保缴费中断无法划转医保基金部分和个人应缴纳部分）的，从中断缴费的次月起停止享受待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间待遇按规定标准补付；中断缴费超过3个月的，从新开始缴费的次月起享受待遇，欠费期间待遇不予支付。

经治疗康复后不再达到失能评估标准的，从次月起停止享受待遇；参保人员死亡的，从死亡次日起停止享受待遇。

2.享受方式。长期护理保险参保人员经评估符合待遇享受条件的，可根据其失能状况、护理需求和家庭情况，自愿选择以下服务方式：

（1）居家个人护理。长期护理保险待遇享受人员选择居家，由本人或监护人指定的个体服务人员，在委托承办机构的管理和指导下，提供符合政策规定的护理服务。

（2）居家上门护理。长期护理保险待遇享受人员选择居家，由本人或监护人指定的长护护理机构上门提供符合政策规定的护理服务。

长护护理机构指具备相应护理资质（含民政部门注册登记的社区护理协议机构）并与我市医保经办机构签订了定点协议，为长期护理保险待遇享受人员提供护理服务的机构（长护护理机构具体管理办法和服务协议按市医保局制定的文件执行）。

（3）机构集中护理。长期护理保险待遇享受人员选择入住由本人或监护人指定的长护护理机构，由长护护理机构集中提供符合政策规定的护理服务。

4.享受标准。居家个人护理的长期护理保险护理费用标准为40元/日·人；机构集中护理、居家上门护理的长期护理保险护理费用标准为50元/日·人（护理服务项目和标准具体办法按渝医保办〔2021〕53号文件执行）。

（三）资金支付。

长期护理保险运行过程中发生的待遇支付费用、失能评估费用、委托承办机构承办服务费用（合理的运行成本和工作绩效）以及法律法规规定的其他费用等，纳入长期护理保险基金支付范围。探索将辅助器具租赁服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。享受长期护理保险待遇人员在医疗机构住院治疗期间符合规定的相关费用，按居家个人护理待遇标准纳入长期护理保险基金支付范围。

属于工伤保险、依法由第三方承担的等应由已有社会保障制度和国家法律规定支付的护理服务费用，长期护理保险基金不予支付。

三、管理服务

（一）委托承办。

试点期间，长期护理保险通过市公开招标方式将部分经办业务委托给第三方机构承办。根据市里规定，委托承办机构具体招标确定工作由市医保局会同市财政局组织实施。

1.委托承办内容。主要包含长期护理保险政策及经办宣传与咨询、配合医保部门对失能人员待遇审核、待遇享受人员服务方式确定与实名制管理、长期护理服务质量的监督与管理、与失能评估机构及长护护理机构或个体服务人员等的相关费用审核结算与支付、协助医保部门做好相关档案归集和管理、对居家个人护理个体服务人员的规范化培训、协助医保部门管理长护护理机构等。委托服务内容由医保部门与委托承办机构签订合同时具体明确。

2.委托承办费用。指医保部门支付给委托承办机构的长期护理保险待遇支付费用、失能评估费用、委托承办机构承办服务费用（合理的运行成本+工作绩效，其中工作绩效不超过当年度长期护理保险基金结余金额的2%）。每年年终，区医保部门根据长期护理保险运行情况、年度考核结果，按全市统一办法进行清算。

医保部门按季度分期将委托承办费用划拨给委托承办机构。2022年委托承办费用暂按60元/年·人标准预拨付，最终金额以清算金额为准。

（二）失能评估。

1.评估申请。长期护理保险参保人员向委托承办机构申请失能评估。申请时参保人应有含申请当月前连续参加我市职工医保24个月（含）以上的参保缴费记录（含视同缴费年限），并经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上，且自行评估达到我市失能评估管理办法要求的等级。连续两次申请需间隔6个月（含）以上。

2.评估受理。委托承办机构收到长期护理保险参保人失能评估申请后，应及时将受理情况反馈参保人。

3.评估方式。申请受理后，由参保人指定一家符合条件的失能评估机构对其失能状况进行评估。

申请人对评估结论有异议的，可申请再次评估，再次评估结论为最终结论。

4.评估费用。失能评估费按照实际评估人数300元/人·次标准确定，试点阶段暂从长期护理保险基金中列支，参保人不缴纳失能评估费。失能评估费用由委托承办机构与失能评估机构按月结算（失能评估具体办法按渝医保办〔2021〕52号文件执行）。

（三）待遇审核。

参保人员经评估达到失能评估标准的，委托承办机构应及时查询其是否达到待遇享受标准，对因缴费年限不足导致不能享受待遇的应及时通知其到参保地医保经办机构按规定补缴保费后享受待遇。待遇享受人员按规定程序选择服务方式后，委托承办机构应及时确定其待遇。

（四）费用结算。

护理待遇按日计算，由委托承办机构与长护护理机构、居家个人护理个体服务人员按月结算护理费用，及时完成费用的审核、结算和支付工作。

（五）基金管理。

按照市里规定，长期护理保险基金由市级统一管理，单独建账。并参照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》有关规定，按区县核算，收支缺口由区县承担。

梁平区医保经办机构依照职能负责本辖区内长期护理保险基金的收支管理工作。区财政局依照职能对本辖区内长期护理保险基金的收支、管理实施监督。

（六）监督管理。

探索建立对经办机构、护理机构、从业人员、失能评估的协议管理和监督管理等制度。加强对失能评估、委托护理、待遇支付等监督管理。引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为监管。医保经办机构对我区委托承办机构和定点护理机构实行协议管理，对委托承办机构和护理机构承办的相关服务开展不定期检查，确保服务质量。委托承办机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等途径，与医保经办机构、民政等部门加强对定点护理机构服务情况的跟踪管理，确保失能人员享受到规范和满意的护理服务。加强协议管理，实施严格的退出机制，委托承办机构、定点护理机构违反服务协议的，根据协议进行处理，情节严重的，暂停其开展长期护理保险相关业务，直至解除服务协议。

（七）信息化支撑。

依托我市医保信息平台，完善长期护理保险信息化功能，支撑长期护理保险政策落地、参保人员管理、待遇管理、定点机构管理、费用结算等功能，并纳入我市医保信息平台的经办管理。通过互联网、手机App等多种方式，逐步实现长期护理各项经办服务智能化、便捷化。

四、培育壮大护理市场

积极推进长期护理服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理服务机构促进长期护理服务产业发展。充分利用促进就业创业扶持政策，鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，加强护理服务从业人员队伍建设，加大护理服务从业人员职业培训力度。支持社会资本创办各类养老护理机构。鼓励社区居家护理，支持社区居家养老护理机构建设，提高社区护理服务能力。

五、工作安排

（一）前期准备阶段（2021年12月上旬—12月中旬）。

一是组建工作机构。成立梁平区长期护理保险制度试点工作领导小组，由区政府分管医保工作的区领导任组长，区医保局、区财政局、区民政局、区卫生健康委、区金融工作办为成员单位。领导小组下设办公室，办公地点设在区医保局办公室。

二是拟定工作方案。由区医保局牵头，区财政局、区民政局、区卫生健康委等相关部门配合，结合我区实际，制定实施方案。

三是做好氛围营造。由区医保局负责做好宣传策划、宣传内容编制、宣传资料印制，以及线上线下、会上会下无缝宣传的充分准备，充分营造开展试点的浓厚氛围，引导全区上下、各级各部门大力支持试点工作。

四是摸清参保底数。核实职工医保参保人员人数，确定参保类型；摸清我区符合条件的失能评估机构、护理机构。

（二）宣传动员阶段（2021年12月中旬—2022年1月上旬）。

一是组织召开全区长期护理保险制度试点工作启动部署会议，安排布置我区长期护理保险制度试点工作。

二是召开承办机构、失能评估机构、护理机构培训会议，对中标商保公司、失能评估机构、定点护理机构开展长期护理保险政策解读、业务及监管培训。

（三）机构确认阶段（2022年1月上旬—2022年2月下旬）。

一是经市里招标确定我区商业保险公司承办机构后，及时与其签订服务协议。

二是对申请开展长期护理保险服务的护理机构进行验收、评估、确定并签订服务协议。

三是对有意愿开展失能等级评估的机构，进行验收、评估、确定，同时指导评估机构建立评估专家库。

（四）正式实施阶段（2022年1月中旬开始）。

按照规定进行参保登记，出具征缴计划；受理失能评定人员的评定申请并参加失能评定；确定符合条件的失能人员享受长期护理保险待遇。

（五）总结汇报阶段（2022年3月底）。

区医保局向市医疗保障局和区长期护理保险制度试点工作领导小组报送长期护理保险试点工作进度、试点情况和存在问题，主动化解试点工作中的矛盾和困难，确保长期护理保险制度试点在我区顺利推进。

六、工作要求

（一）加强组织领导。在我区试点工作领导小组的统筹领导下，各成员单位要增强责任意识，加强联动与配合，团结协作、清障解难，共同扎实做好我区长期护理保险制度试点工作。

（二）明确责任分工。区医保局负责牵头组织我区长期护理保险制度试点的实施工作，周密安排部署，密切协调联动，有力推动试点工作落细落实；加强对基金筹集、费用支付等环节的监督管理；建立举报投诉、信息披露、内部控制等风险管理制度，有效防范欺诈骗保行为，确保基金运行安全有效；建立信息沟通机制，按季度向市医保局报送试点工作进度及试点情况。各相关区级部门要加大对长期护理保险制度试点工作的支持力度，在组织实施、人财物投入等方面给予积极保障。区财政局负责基金的监督和管理，明确长期护理保险基金的财务列支和会计核算办法；区民政局负责对已登记备案的养老服务机构及其人员的行业管理，规范养老服务行为；区卫生健康委负责协调区内各医疗机构组织相关专业的医疗专家纳入失能评估专家库，监督失能评定专家的服务行为；区金融工作办协调商保公司做好承办相关服务工作。

（三）做好宣传引导。大力宣传建立长期护理保险制度的重要意义、制度功能和试点成效，充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性。及时准确解读政策，合理引导社会预期，努力凝聚社会共识，为长期护理保险制度试点顺利推进构建良好的社会氛围。