各乡镇人民政府（街道办事处），医保定点医疗机构，有关单位：

为加快推进城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖，进一步减轻“两病”患者医疗费用负担，根据重庆市医疗保障局、重庆市卫生健康委员会《转发深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（渝医保发〔2021〕17号）和《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知》（渝医保发〔2021〕16号）精神，结合我区实际工作情况，制定《深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                   重庆市梁平区医疗保障局      重庆市梁平区卫生健康委员

                                       2021年3月31日

深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案

为扎实做好我区城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，进一步明确工作任务、落实工作责任、制定工作措施、扩大政策受益面、优化管理服务、提升群众获得感，制定本专项行动方案。

一、 组织保障

区医保局联合区卫生健康委成立工作领导小组。由区医保局局长任组长，区医保局、区卫生健康委分管领导任副组长，相关科室负责人为成员。领导小组对“两病”门诊用药保障和健康管理加强组织领导，了解掌握工作情况、分析研判问题困难，确保“两病”门诊用药保障和健康管理工作统筹安排、有序推进。领导小组下设办公室，由区医保中心医保特病科科长任办公室主任，居民医保待遇科、医保特病科相关人员为成员，具体负责情况收集、信息报送等工作。

二、 政策规定

（一）保障范围。

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的“两病”患者。包括：纳入“两病”门诊用药保障一类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者（以下简称一类管理对象）；纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者（以下简称二类管理对象）。

（二）诊断机构。

诊断机构扩大到我区所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

（三）诊断确定。

    1.自动转为“两病”用药保障对象。已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者；已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人。

2.参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。

“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

（四）待遇保障。

一类管理对象门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血糖药物，二类管理对象门诊治疗范围按照居民医保慢特病政策执行。优先选用集中带量采购药品（见附件1），今后国家和我市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。

“两病”患者可自愿选择门诊用药按项目付费或按人头付费方式予以保障，一年只能选择一种付费方式。

1.按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室）发生的符合保障范围规定的费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准：

（1）报销比例：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

（2）报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

2.按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择我市一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构（见附件2）。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（当年中途选择的按实际月份计算）。按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，变更的次月生效。

办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者，在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的，按异地就医规定执行；在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按本办法的规定报销。

“两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。

（五）健康管理。

加强“两病”患者健康管理。基层定点医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目中“两病”管理责任，按照项目管理规范，建立电子健康档案，开展随访和重点指标监测，做好用药指导和健康促进工作。

加强“两病”患者信息共享。区医保局和区卫生健康委要加强“两病”患者信息交换，定期推送“两病”用药保障对象和国家基本公共卫生服务项目“两病”管理患者信息。区卫生健康委每月将国家基本公共卫生服务项目规范化管理的“两病”人员信息（包括姓名、身份证号、病种诊断等）提供给区医保局，实现规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇。区医保局每月将享受“两病”门诊用药保障人员信息（包括姓名、身份证号、病种诊断等）提供给区卫生健康委。医保定点医疗机构要将符合资格条件的“两病”患者依法纳入门诊用药保障，区级医疗机构要及时将新确诊的“两病”患者信息提供给患者所在区域的基层医疗卫生机构，纳入国家基本公共卫生服务项目管理，并将其作为家庭医生签约服务重点对象，确保“两病”患者门诊用药保障健康管理政策应享尽享，不漏一人。

三、工作步骤

（一）准备工作（2021年3月15日至3月20日）。

区医保局、卫健委联合推进此项工作，成立“两病”门诊用药保障专项行动领导小组，制定具体工作方案、印制宣传资料。

（二）动员部署及培训（2021年3月21日至4月10日）。

一是组织召开全区动员部署及业务培训会议。由区医保局牵头负责，组织召开会议，乡镇（街道）分管医保工作领导、社保所所长以及定点医疗机构院长、分管院长、医保办主任参会。

二是医疗机构开展业务培训。各医疗机构要对所有医务人员开展全员培训，广大医务人员必须熟练掌握政策、熟悉系统操作，切实提高服务水平。

（三）指导检查（2021年4月11日至4月20日）。

区医保局与区卫生健康委组织工作组，分片区到医疗机构了解工作进展情况，指导系统操作，检查医疗机构“两病”诊断认定窗口设置情况、健康管理相关情况及两病人员办理台账、诊断资料收集、整理等。

（三）汇总情况（2021年6月底前）。

  区医保局牵头负责对全区工作推进情况进行梳理汇总，总结好的经验做法，并及时向市医保局报送相关情况。

四、工作要求

（一）提高思想认识，抓实宣传培训。

做好“两病”用药保障工作是惠及民生的好事实事，是贯彻落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神的具体行动。区医保局牵头负责利用广播、电视、微信公众号等媒体加强政策宣传，各乡镇（街道）要精心组织、层层宣传、深入发动，让参保群众全面了解“两病”门诊用药保障政策，让群众知晓“两病”危害性，引导参保群众主动申报，获得早诊断、早预防、早治疗；各医疗机构要做好医务人员的宣传培训，对就诊过程中符合“两病”诊断标准的参保人宣传政策，确保符合办理条件的人员应办尽办。

（二）加强部门配合，抓好工作推进。

区医保局牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，积极完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。区卫生健康委要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基本医疗服务和健康管理工作，加强“两病”用药保障患者健康管理绩效评价。

（三）注重统筹安排，抓细用药保障。

各定点医疗机构要优先采购、使用、配齐国家和我市集中带量采购中选药品，保障群众享受到医改药品集中带量采购的改革红利。要做好本辖区集中带量采购药品需求信息统计，将统计数据及时报送医保部门，确保 “两病”药品配得齐、开得出、用得上。

（四）严格监测监管，抓牢基金安全管控。

区医保局结合政策实施，深入调研，做好情况监测、评估，及早发现、及时报告、及时处置工作中的新情况新问题；要对“两病”门诊用药保障情况进行监管，及时纠正得不到保障和过度保障的问题，引导医疗机构规范诊疗。

附件: 1.国家组织药品集中采购和使用中选“两病”药品

     2.重庆市“两病”按人头付费登记表