梁平医保发〔2019〕46号

重庆市梁平区医疗保障局

关于做好康复综合评定等医疗康复项目

纳入医保基金支付范围有关工作的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：

按照《重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会重庆市财政局关于完善康复综合评定等20项医疗服务项目价格的通知》（渝医保发〔2019〕26号）、《重庆市医疗保障局关于做好康复综合评定等医疗康复项目纳入医保基金支付范围有关工作的通知》（渝医保办〔2019〕3号）精神，结合我区工作实际，现就做好相关工作通知如下。

一、实施医疗康复项目的诊断机构和治疗机构

按照渝医保办〔2019〕3号文件要求，经区医保局认定，我区实施康复项目的诊断机构和治疗机构为区人民医院和区中医医院。其他符合条件的医疗机构可按渝医保发〔2019〕26号文件要求向区保局申请认定。

二、医疗康复项目实施对象及报销政策

符合条件的参保患者在符合条件的定点康复医疗机构住院或门诊就医时，使用渝人社发〔2012〕239号、渝医保发〔2019〕26号文附件规定的医疗康复项目（见附件1、附件2），在限定支付范围内，按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险规定的住院政策予以报销。其中，门诊康复治疗的参保人员，须按规定申报康复治疗资格，门诊报销不计算起付标准，基金支付额度计入基本医疗保险年度基金支付限额。已享受各级政府或有关单位专项资助的参保人不得重复享受待遇，区残联每季度将专项资助情况提供给区医保经办机构，医保经办机构对已参保并享受专项资助的人员在信息系统中做好标识。

三、资格认定程序

（一）办理条件

参加重庆市城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险参保人员，需要进行康复项目治疗或训练且符合渝人社发〔2012〕239号、渝医保发〔2019〕26号文附件规定的项目均可申报。

（二）所需材料

1.本人身份证或户口簿、社会保障卡原件;

2.监护人或被委托人身份证原件;

3.康复项目诊断机构出具的诊断证明材料(见附件4);

4.《重庆市医疗保险享受医疗康复项目医疗保险支付申请表》(见附件5)。

（三）办理程序

1.参保人（申请人）于每月1—20日向我区区人民医院或区中医医院提出申请，并填写《重庆市医疗保险享受医疗康复项目医疗保险支付申请表》。

2.申请人向区人民医院或区中医医院提交本人身份证(或户ロ簿)、社会保障卡原件(委托办理或监护人办理，须同时提交被委托人或监护人身份证原件)及复印件一份；同时提交康复诊断机构出具的诊断证明材料原件。

3.区人民医院或区中医医院审核申请人提交的资料是否齐全，并填写受理回执(见附件6)交申请人。

4.区人民医院或区中医医院于每月21日将收到的资料报区医保经办机构。

5.医疗保险经办机构于每月21日至当月底，对参保人提出的申请进行审核，根据渝人社发〔2012〕239号、渝医保发〔2019〕26号规定作出是否同意申请的意见（对不同意的，须写明原因），在参保人申请表中签署意见并加盖医疗保险经办机构印章。

6.经审核（审核时须审查是否享受各级政府或有关单位专项资助，对已经享受专项资助或需由第三责任支付的疾病应不予审核通过），同意其申请的，并将相关康复项目治疗或训练信息录入信息系统。

（四）咨询方式

区人民医院：康复科02353680989；区中医医院：体检中心02353224508；区医保局：02353225028（居民医保）、02353318622（职工医保）。

四、有关问题的处理意见

（一）经审核审查合格的参保人凭本人社会保障卡到选定的治疗机构就医治疗。

（二）参保人从实际进行第一次康复治疗项目的当天开始计算，之后无论病人是否进行治疗，均连续累计。超过支付天数后系统自动终止康复治疗项目的报销，如需继续治疗，须重新申请。1个疾病过程为1个自然年度。

（三）患者在两家及两家以上康复机构治疗合并计算次数（由系统作出限制）。

（四）运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练在每一次（非1个疾病过程）同时使用时只支付其中一项，且这四个项目每天支付的次数之和不超过2次。

五、工作要求

（一）严格执行康复综合评定等20项医疗服务项目价格，同时不再执行康复评定等12项医疗服务价格项目(见附件3)。各治疗机构要严格按规定向患者提供服务并收取费用，严格执行价格公示、费用清单等制度，充分尊重患者知情权和选择权，不得强制或诱导服务消费。民营医院参照附件1价格执行，医保基金按不高于文件规定的价格支付。

（二）各诊断机构要严格按照办理程序做好参保人员康复项目申请审核工作、严格把关，杜绝将不符合条件的参保人纳入医保报销。

（三）各治疗机构要加强康复项目纳入医疗保险报销的管理核查，防止利用虚假信息、虚构治疗和不规范治疗套取医疗保险基金。

（四）医保经办机构定期组织抽查康复综合评定等医疗服务项目价格执行情况、康复诊断机构和治疗机构的诊断和治疗行为。如有弄虚作假或其他违规行为将按相关规定予以处理，情节严重的移交公安机关处理。

本通知自2019年6月1日开始执行，各定点医疗机构在执行中发现问题要及时向医保局反映。

附件：1.渝医保发〔2019〕26号文件规定的康复综合评定等20项医疗服务项目及价格表

      2.渝人社发〔2012〕239号文件规定的医疗康复项目

      3.不再执行康复评定等12项医疗服务价格项目表

      4.重庆市医疗保险享受医疗康复项目医疗保险支付康复机构诊断证明

      5.重庆市医疗保险享受医疗康复项目医疗保险支付申请表

      6.重庆市医疗保险医疗康复项目申请受理回执

重庆市梁平区医疗保障局 

2019年6月19日  

(此件公开发布)