关于《关于贯彻落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度有关事宜的通知》的政策解读

一、背景和依据

2022年10月，市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，要求“各区县要将落实困难群众重特大疾病医疗救助托底保障作为加强和改善民生的重点任务，落实主体责任、细化政策措施、强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠”。为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，结合我区实际出台了《通知》。

二、主要内容

《通知》包括实施重大疾病医疗救助保障（包括救助范围、救助标准）、实施倾斜救助制度（包括救助范围、救助标准）、工作要求（包括加强政策宣传、加强部门协同、加强基金预算管理）共3部分8点。

（一）实施重大疾病医疗救助保障。

1．救助范围及认定部门。由区民政局认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭、城乡孤儿和事实无人抚养儿童；由区乡村振兴局认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户；由区退役军人事务局认定的享受国家定期抚恤补助的在乡优抚对象（不含1－6级残疾军人）；由区残联认定的城乡重度（一、二级）残疾人员；因病致贫重病患者待市民政局等部门确定认定条件后，按相应规定进行认定。

2．救助标准。一是特殊病种医疗救助。上述救助对象患特殊疾病，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，分类按比例给予救助。救助比例不低于60％，年度救助限额10万元。二是大额费用医疗救助。救助对象患其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助，年度救助限额6万元。

（二）实施倾斜救助制度。

1．倾斜救助范围。对规范转诊且在市内就医的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户和因病致贫重病患者。

2．倾斜救助标准。对上述救助对象实行分段分档救助。救助对象自付费用单次超过5000元的可享受倾斜救助，年救助封顶线为30000元。

（三）工作要求。

1．加强政策宣传。各乡镇（街道）和有关单位加强政策宣传解读，合理引导社会预期，营造良好舆论氛围。

2．加强部门协同。建立健全部门协同机制。明确区医保局、区民政局、区财政局、区卫生健康委、区乡村振兴局各自职责，保障重特大疾病医疗保险和救助制度落实落地。

3．加强基金预算管理。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。

三、专业名词解释

医疗救助特殊病种：包括肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

规范转诊：未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

四、新旧政策差异对比

一是将低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户和因病致贫重病患者6类人群新纳入特殊病种和大额费用医疗救助。救助比例不低于60％，年度救助限额分别不低于10万元、6万元。

二是新增了倾斜救助。对规范转诊且在全市范围内就医的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户7类低收入人口以及因病致贫重病患者给予倾斜救助。