2021年3月31日，梁平区医疗保障局、梁平区卫生健康委联合下发了《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（梁平医保发〔2021〕78号），为使广大参保群众充分了解高血压、糖尿病（以下称“两病”）门诊用药保障政策，现就主要内容解读如下：

一、哪些人可以获得“两病”门诊用药保障？

凡是符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，经执业医师确定需要长期门诊用药的参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的“两病”患者，均可获得我市的门诊用药保障。分两类管理对象：

其中，一级高血压低危组及继发性高血压患者是一类管理对象；一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者是二类管理对象。

二、怎样办理“两病”门诊用药保障？

总的来说分为三类情况。

第一类是原先就办理过居民医保特病资格的“两病”参保患者，直接纳入“两病”门诊用药保障。这类人员不需要再去办理。

第二类是没有办理过居民医保特病资格，但是已经在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员，由卫生健康部门将这类人员提供给医保部门直接纳入“两病”门诊用药保障。这类人员也不需要再去办理。

第三类是既没办理过居民医保特病资格，也没在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员。这类人员只需到我市任意一家医保定点医疗机构，由医疗机构的执业医师按照临床诊断标准诊断为“两病”后，即可由医疗机构为其办理“两病”门诊用药保障资格。

三、诊断“两病”的医疗机构有哪些？

凡取得我市医保定点资格的医疗卫生机构均是诊断“两病”的医疗机构，“两病”患者均可由我市任意一家医保定点医疗机构内的执业医师诊断，而不像以前诊断特病需要到指定的医疗机构进行诊断。

四、获得“两病”门诊用药保障资格的患者就医是否需要单独的就医凭证？

原则上“两病”患者就医时不需要单独的就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。但对确有需要办理“两病”就医凭证的患者也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证，就医时也可凭“两病”就医凭证获得保障。

五、医保对“两病”门诊用药保障报销哪些项目？

一类管理对象报销医保药品目录中各类降血压、降血糖药物。

二类管理对象报销按照居民医保特病政策执行，目前居民医保特病中“两病”报销以下项目：

高血压，治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、降血脂药、中药以及并发症的对症治疗；检查：尿常规、心电图、血脂、超声心动图、肾功能。

糖尿病，治疗：胰岛素、口服降糖药、中药以及并发症的对症治疗；检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、血（尿）常规检查。

六、“两病”门诊用药保障具体怎么实施？

“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

按项目付费的方式，就是“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。注意，一类管理患者，也就是一级高血压低危组及继发性高血压患者在三级医疗机构就医，门诊发生的医药是不报销的。

按人头付费的方式，主要是居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者使用。这种方式下“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地附近一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构按人头标准结算。

七、按项目付费的具体报销比例、报销限额是多少？

（一）报销比例。按项目付费的报销比例分两种情况。

药品方面：一、二类管理对象使用集中带量采购药品的报销比例为100%，但是限二级及以下医疗机构；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者在二级及以下医疗机构的报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

门诊检查检验方面：报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。注意，只有二类管理患者才报销。

举个例子：患者王某某，在家附近的一个诊所就医，医生开了两种集中招采的高血压药，其中一种属于乙类药品、一种属于甲类药品。按照医保目录要求，乙类药品需要患者先自付10%，再按规定比例报销；甲类药品全部纳入医保支付范围，因此患者结算时，乙类药品费用的90%与甲类药品的全部费用纳入报销范围，医保基金对这部分费用按照100%比例报销。

（二）报销限额。一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

举个例子：王某某患有一级高血压低危组，属于一类管理对象，那么他的年报销限额是500元。后来王某某高血压变严重了，变成了二级高血压，那么他就属于二类管理对象，年报销限额是1000元。再后来王某某又得了糖尿病，他还是二类管理对象，但是他的年度报销限额增加到了1500元。最后王某某又得了冠心病，那么他的年度报销限额就是1700元。

李某某患有糖尿病，同时又得了冠心病，他的年度报销限额就是1500元，后来李某某又得了高血压或者得了其他一种慢性病，那么他的报销限额就是1700元。

不管王某某和李某某去医院治疗是治疗高血压、糖尿病还是其他慢性病，他们的门诊报销限额都是共用的，而不是分开计算限额。

八、按项目付费和按人头付费能随意变更吗？

“两病”患者不管是选择了按项目付费还是按人头付费，都不能随意变更，原则上一年只能变更一次，变更后次年生效，这主要是由于按项目付费是按年度计算报销限额。

选择按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，办理变更后次月生效。