区委、区政府：

2023年区医保局严格落实《法治政府建设与责任落实督察工作规定》和《2023年全区法治政府建设工作要点》（梁平府办发〔2023〕43号）要求，结合实际，深入开展法治建设工作，严格高效执法监管，积极助推全面依法治区落地落实，现将一年来有关工作报告如下：

一、主要举措及成效

（一）学习贯彻习近平法治思想，严格落实第一责任人职责。

局党组高度重视法治建设工作，党组书记认真履行推进法治建设第一责任人职责，充分用好党组理论学习中心组、“三会一课”、职工会议教育引导干部职工增强法治思想，提高法律素养。一是组织干部职工认真深入学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神。坚持深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，认真贯彻落实党的二十大精神，做到学思用贯通、知信行统一，坚持用好法治思维，推动医疗保障法治建设工作高质量发展。二是组织全体干部职工深入学习宪法及《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，组织职工观看《警示教育片》。在局务会上专题研究行政处罚案件，学习近期典型案例，强调依法行政的重要性，引导全局干部职工学法规、知敬畏、存戒惧、守底线。三是根据相关要求，组织已取得执法证的职工和新办执法证的职工完成网络培训和考试，参与率和合格率均达100%。定期督促全局职工利用“学习强国”“重庆干部网络学院”等平台进行法规学习，提高干部职工的法律水平。

（二）加强法制宣传教育，营造学法守法用法良好氛围。

一是在办公区域营造良好法治环境。充分利用普法宣传海报、手册以及办事大厅LED显示屏对全体职工和人民群众宣传与推动高质量发展、社会治理现代化密切相关的法律法规，全方位、多角度宣传医保相关政策，围绕人民群众关心关注的问题开展法治宣传。二是提升执法对象知法守法能力。全面准确把握贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，聚焦群防群治，强化社会监督，有效开展基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。依托医保基金监管集中宣传月活动和打击欺诈骗保专项整治行动，开展政策培训会8场次，印发宣传海报和宣传单40000份，发放宣传手提袋15000个，点对点发送规范安全使用基金短信40000条，重点人员培训200人次，对典型案例做深度剖析，提高医保基金使用主体知法懂法守法用法能力，营造“人人知法、人人守法”的良好环境。

（三）强化依法行政规范管理，深化监督制度机制落实。

一是加强规范性文件制定、清理以及合法性审查。一方面严格规范规范性文件制定程序，严格遵守报备程序和报备时限。各业务科室起草规范性文件坚持“谁起草、谁负责”的原则，办公室负责对规范性文件进行审核、排版、编号，坚持有件必备、有备必审、有错必纠的原则。另一方面严格按照区委、区政府、区司法局相关文件规定，加强规范性文件合法性审查和动态清理，由法律顾问进行合法性审查，提请市医疗保障局业务处室和法规处室审核把关，经局行政办公会议集体审议决定。二是落实监督制度机制。自觉接受党内监督、人大监督、监察监督、民主监督、司法监督，全面贯彻落实《政府信息公开条例》，结合工作实际，认真做好工作动态更新、规范性文件公开等政务公开工作，全面推进政务公开标准化规范化，主动接受全社会和人民群众的监督。对涉及我局的人大建议、政协提案组织专题研究，明确责任领导和办理时限，督促相关科室履行答复职责，积极做好解释回复工作。

（四）深化“放管服”改革，持续提升医保服务效率。

一是打造“一窗通办”医保服务，实现医保业务办理“一次告知、一表申请、一窗办成”，进而缓解群众医保报销手续杂、流程多、时间久的问题。二是成立“生育津贴办理一件事”工作专班，实现生育津贴申领“减环节”“减时限”“零材料”“零跑腿”。三是持续推进“跨省通办”“川渝通办”“跨区通办”，落实异地就医备案优化政策，持续推进全程网办、代收代办、两地联办。四是开展送慢特病鉴定下乡活动，以集中宣传和片区义诊形式全覆盖所有乡镇（街道），共接诊1000余人次，发放宣传资料40000份，为人民群众提供更加便捷可及的医疗保障服务。五是加速医保电子凭证推广激活，继续利用报刊、电视、新媒体等渠道向全区广大群众广泛宣传医保电子凭证的重要性和便捷性，并对全区医保经办机构，医药机构员工进行系统操作的培训，熟练掌握医保电子凭证激活流程，不断扩大医保电子凭证推广激活群体。六是打造“医保+银行”打造“十五分钟医保服务圈”，推动医保公共服务在更广范围内实现“就近办”“自助办”，不断推动医保便民服务达到更高水平，持续满足广大参保群众对医保经办新需求。

（五）加强依法公正监管，切实守护群众“看病钱”。

1.引进第三方机构监管，规范执法行为，加强队伍建设。为进一步推进基金监管行政执法规范化建设，规范监管权限、程序、处罚等标准，推进有法可依、依法行政，我局聘请律师等第三方力量参与医保基金监管，规范执法行为，确保执法工作的合法合规性，着力提升基金监管力量和水准，依法追回骗取的医保基金，做到提高质量和规范行为相结合、行政主查与三方协助相结合、行政执法和专业赋能相结合。

2.借助七域联动，勠力推动医保检查高质量发展。一方面七区县建立明月山绿色发展示范带医保联盟基金监管专家库、示范带医保联盟年度检查机制、举报线索协查机制和监管联席会议机制，共同开展医保基金联合监管，实现机制共建、信息互通、智力共享。另一方面搭建线索互移协查平台、联合检查平台，将域内定点医疗机构纳入区域联合监管范围，不断拓展医保基金监管执法维度，切实筑牢医保基金安全防线。2023年川渝联合检查组对7区县7家二级以上医疗机构开展监督检查，共查处违规金额703.52万元。

3.加大监管力度，以零容忍态度打击欺诈骗保行为。常态化开展专项整治，按照国家医保局、市医保局统一部署，聚焦康复理疗、检查检验、高值耗材等重点领域和重点对象，联合公安、卫生健康等部门赓续开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续加强行刑衔接、行检衔接、行纪衔接，发挥部门综合监管合力，实施医保基金监管安全规范专项整治行动。2023年共曝光典型案例164件，开展检查695家次，追回违规费用374.11万元，处违约金（罚金）534.89万元，发放举报奖励2人次、1000.00元。

二、存在问题

一是法治思想层面需强化。一方面职工对于相关法律知识掌握不牢固，将知识转化为实践还需下功夫。另一方面医疗机构、村卫生室、定点药店、参保人等人员对于普法学习上还存在实用主义思想，对医保领域的法律法规了解不深刻，对违法违规使用医保基金的严重后果认识不足。

二是专业执法能力有欠缺。一方面我局专职执法人员较少却承担对全区定点医药机构的检查任务，难以实现精细化监管的具体要求。另一方面开展医保基金监管不仅需要较高的法律素养，还需要专业的医疗知识和较强的数据分析处理能力，复合型人才紧缺是掣肘基金监管优质发展的重要因素。

三是智慧赋能水平待提高。由于我区在智慧监管层面起步晚，信息系统智慧化水平还有差距。智慧监管系统运用统计分析和大数据监管分析8个模型功能，建立了刷卡套现等8种欺诈骗保场景，但欺诈骗保手段复杂多变，难以在短时间内提升智能化水平以应对复杂情况。

三、2024年工作安排

一是持续推进普法宣传，加强法律学习。一方面常态化开展职工普法学习，强调主动学习的必要性，引导全局干部职工学规章、知敬畏、存戒惧、守底线。另一方面不断增强医疗机构、村卫生室、定点药店、参保人等人员的法律意识，强调知法、懂法、守法、用法的重要性，从源头上预防欺诈骗保行为的发生。

二是建立复合型基金监管队伍。统筹执法人员、医学及药学人员、财务人员、信息人员和区内医疗机构医疗专家，建立一支业务能力强的复合型基金监管队伍，按要求参与医保局基金监管科组织的业务培训、案例复盘等能力提升活动和开展相关检查任务，提升医保基金监管能力。

三是抓住川渝联盟建设契机，不断拓展医保基金监管执法维度。以推进明月山示范带医保联盟建设为契机，加强执法人员经验交流，互促互进，智力共享共用，更大范围、更多层次开辟定点医疗机构基金监管战场，推动示范带区位优势转化为医保行政执法高质发展优势。

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                        2024年1月19日