梁平区星桥镇大长村“2024·4·4”一般车辆

伤害事故调查报告

2024年4月4日12时15分左右，石**驾驶渝DU7131号重型非载货专项作业车（吊车）在重庆市梁平区星桥镇大长村7组（小地名：叫花崖）从事货车救援过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区交通局、区公安局交巡警支队等单位参加的星桥镇大长村“2024·4·4”一般车辆伤害事故调查组（下称事故调查组），对该事故开展调查，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故重型非载货专项作业车（吊车）及车主情况

1．事故重型非载货专项作业车（吊车）情况。车牌号：渝DU7131，车辆所有人：石**，车辆类型：重型非载货专项作业车，使用性质：非营运，徐工牌XZJ5330JQ225重型非载货专项作业车（吊车），车架号：LXGCA334LA009595，发动机号：D9504005519，总质量：33400kg，外廓尺寸：13000ｍｍｘ2550ｍｍｘ3500ｍｍ，车辆注册日期：2020年6月1日；核定载人数：3人；检验有效期至2024年6月，交通事故责任强制保险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司，保险单号：PDZA202344030000339566，有效期生成时间为2023年5月15日，《起重机械责任保险单》保险期间：自2023年5月18日零时起至2024年5月17日二十四时止。根据《特种设备安全技术规范》(TSG 51—2023)的标准，重型非载货专项作业车不在特种设备监管范围和《特种设备目录》的规定内，该专项作业车不属于特种设备目录中的起重机械。

2.车主情况。渝DU7131重型非载货专项作业车车主：石**，男，汉族，群众，身份证号：50**************12，户籍所在地：重庆市梁平区双桂街道松竹村12组21号。

（二）重型非载货专项作业车权属情况

渝DU7131重型非载货专项作业车于2020年5月由石**在徐州重型机械有限公司购买，车价89万元。经调查，渝DU7131号重型非载货专项作业车由石**在管理经营、驾驶操作和业务联系，属个体经营者。

（三）重型非载货专项作业车施救情况

2024年4月3日下午3点左右，甘**驾驶渝BS329G大运牌轻卡货车从永川出发拖运酒糟至梁平区星桥镇的养牛场，行至星桥镇大长村7组时，货车发生侧翻，货车车主梁**，四川省乐山人，甘**是梁**聘请的驾驶员。甘**向车主梁**打电话报告货车侧翻的情况后，车主梁**全权委托甘**向保险公司报案，并把车吊上来。甘**便联系了朝金汽修厂的职工张*，请他帮助联系施救，张*联系了石**，石**在4月3日下午7点左右，同货车驾驶员甘**一同查看了现场，双方约定救援费用为3500元，甘**当晚通过微信支付定金300元给石**。2024年4月4日12时左右，在施救准备过程中，渝 DU7131 重型非载货专项作业车发生溜滑，致石**被挤压死亡。

（四）重型非载货专项作业车鉴定情况

事故发生后，区应急局委托经重庆市鑫道司法鉴定中心对渝DU7131号重型非载货专项作业车进行了鉴定（渝鑫痕迹物证综合鉴字〔2024〕第 1069号），鉴定结果为：

1.渝DU7131重型非载货专项作业车转向有效；行车制动有效，驻车制动有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；可以排除机械故障造成事故。

2.渝DU7131重型非载货专项作业车在陡坡路面上停车，使用不规范的条形木方分别楔塞于车轮，加之H型4个支腿伸出的距离不足，左前臂没有伸出，左侧后支腿臂及支腿没伸出，右侧前臂横向伸出部分其支腿下落触地，右侧后支腿横向伸出支腿下落没完全触地的状态下，车辆在复合力的作用下致使该车驻车制动效能失效，车辆总质量并作用于汽车的重心沿平行于道路表面产生的分力驱使汽车溜滑、移动造成事故。

（五）事故现场道路情况

事故地点位于重庆市梁平区星桥镇大长村7组（小地名：叫花崖），农村公路，公路坡度约23.1%，道路宽3.8米，混凝土道路，路面完好，路旁设有防撞护栏，无影响安全通行的障碍物。

（六）属地政府履职情况

经调查，星桥镇政府制定了《2024年度安全生产监督检查计划》，召开了辖区内农村道路管理工作会议、进行了农村道路隐患排查。2024年1月1日至2024年3月31日，星桥镇政府对摩托辆检查了38次，查处违规摩托车驾驶人54次，同时，对违规驾驶人进行了劝导，责令及时整改，及时消除了摩托车驾驶人的不安全行为。2024年1月1日至2024年4月2日，该镇政府对农村公路巡查了15次，发现了12个问题，均已整改完毕。

二、事故发生经过、救援和善后处理情况

（一）事故发生经过。2024年4月4日上午10点左右，石**驾驶渝 DU7131 吊车与石代军（石**父亲）、潘**到重庆市梁平区星桥镇大长村7组，对一辆侧翻的渝BS329G大运牌轻卡货车进行施救，因救援现场的公路路面湿滑，等到当天12点左右路面干了以后，石**先将吊车倒行至货车侧翻上方的公路处，然后拉好手刹将吊车停稳。石**、潘**两人开始对吊车的轮胎垫方木，石**下车站在公路的护栏和吊车之间（吊车的右前方），操作吊车上的机械按钮对支腿进行升降，操作过程中吊车突然开始缓慢向坡下滑移，石**、潘**两人看吊车滑移，第一时间就逃离了。而石**当时双手按住吊车右前支腿，随同吊车一起向下方滑移，并被吊车和护栏挤压受伤，后被甩出公路护栏外的崖坎下，吊车失控后滑移到了下方的水田里，造成石**当场死亡。

（二）事故救援、报告和善后处理情况。事发后，死者父亲石**马上去寻找石**，石**在公路护栏外的崖坎下发现了石**。当时石**头朝下，身体被地面的竹桩刺穿，地面有大量血迹，货车驾驶员及其他人员立即拨打“120”、“110”电话，120的急救人员到达现场对石**进行检查后，宣布其已死亡。

2024年4月4日12时20分左右，星桥镇得知事故情况后，镇政府值班领导立即组织相关科室赶赴现场进行处置；并在2024年4月4日12时40分，向区委、区政府及区应急局等有关单位进行了报告。区应急局接到事故报告后，局领导立即组织相关科室（支队）人员赶赴现场进行处置；目前，死者遗体已安葬，家属情绪稳定可控。

三、人员伤亡及损失情况

（一）人员伤亡情况。本次事故共造成1人死亡。死者：石**，男，汉族，群众，身份证号：50**************12，户籍所在地：重庆市梁平区双桂街道松竹村12组21号。

（二）直接经济损失。由于保险公司和死者家属还未就赔偿金额达成一致，尚未达成善后赔偿协议，所以暂时无法确定直接经济损失。

四、事故原因分析

（一）直接原因。经调查，结合重庆市鑫道司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（渝鑫痕迹物证综合鉴字〔2024〕第 1069 号）检验鉴定意见，本次事故直接原因为：该吊车使用不规范的条形木方分别楔塞于车轮，加之H型4个支腿伸出的距离不足，左前臂没有伸出，左侧后支腿臂及支腿没伸出，右侧前臂横向伸出部分其支腿下落触地，右侧后支腿横向伸出支腿下落没完全触地的状态下，车辆在复合力的作用下致使该车驻车制动效能失效，车辆总质量并作用于汽车的重心沿平行于道路表面产生的分力驱使汽车溜滑、移动。

（二）间接原因。石**安全意识淡薄，没有按照重型非载货专项作业车说明书中1-4-1的起重机支撑条件的D项（整车倾斜度在小于等于百分之一范围内，必要时可在支脚盘下方垫入钢板或垫木，否则有倾翻的危险）进行操作，且违反吊车的使用操作规定，在前支腿纵坡23.1%，后支腿纵坡19.4%的坡度上违规进行操作，并使用不规范的条形木方分别楔塞于车轮，H型4个支腿伸出的距离不足，导致事故发生。

五、事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全事故。

六、事故责任及处理建议

（一）责任人员及处理建议

石**，渝DU7131重型非载货专项作业车车主及驾驶员，安全意识淡薄，没有按照《重型非载货专项作业车说明书》1-4-1之规定操作，从而导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中丧生，建议不再追究其责任。

（二）责任单位及处理建议

星桥镇政府，作为事故发生属地政府，履行属地监管职责，存在以下问题：一是对辖区农村公路没有严格进行排查巡查，事发路段存在安全警示警戒标志标识缺失；二是交通劝导流于形式，没有及时发现并劝导渝BS329G大运牌轻卡货车的冒装行为。建议责成星桥镇政府向区政府作出深刻的书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故的教训，针对本次事故暴露出来的问题，提出如下整改措施建议：

一是要加强对重型非载货专项作业车的监督管理。根据 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》等标准，交通监管部门在年审车辆和发证的同时应广泛深入开展交通安全警示教育，提高此类重型非载货专项作业车作业人员的安全意识和责任意识，有效防范事故发生。

二是要加大重型非载货专项作业车违法违规行为的查处力度。各乡镇（街道）、交巡警、交通、市场监管等部门应加强协调配合力度，举一反三，深刻吸取事故教训，对梁平区辖区内的超速、超载、超限、环境条件差不适合作业现场等交通违法违规行为予以严肃查处。同时严格按照国家有关规定对重型非载货专项作业车救援车辆的日常维护保养工作进行监督管理，督促重型非载货专项作业车作业人员严格按照操作规范，安全文明有序作业，切实提高重型非载货专项作业车作业人员的安全意识和临危处置能力。