2022年12月14日上午8时许，梁平区仁贤街道五一社区*组一农户在自建房修建过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失48万元。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，成立由区应急局牵头，区公安局、区住房城乡建委、区总工会等单位参加的仁贤街道“2022.12.14”高处坠落一般事故调查组，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

        一、基本情况

        （一）房屋业主基本情况。杨*勇，男，58岁，汉族，非中共党员，户籍所在地：梁平区仁贤街道五一社区*组**号，因原住房年久失修于2022年3月向梁平区仁贤街道办事处（以下简称仁贤街道）申请房屋改建，仁贤街道审核后于2022年4月1日向其发放了《乡村建设规划许可证》、《农村宅基地批准书》和《仁贤街道建房开工许可证》，同意其在原址进行住房改建，审批内容：房屋占地面积90平方米，建筑层数3层，总面积270平方米。

        （二）承包人基本情况。杨*，男，59岁，汉族，非中共党员，户籍所在地：梁平区仁贤街道五一社区*组，持有《土建施工员证》（发证单位：重庆市住房和城乡建设委员会）。

        （三）房屋承包及修建情况。2022年4月14日，杨*勇开始对原住房进行拆除。2022年4月21日，房屋业主杨*勇与承包人杨*签订《建房承包合同》，合同约定：杨*勇将其房屋改建工程全部以劳务外包（包工不包料）的方式承包给杨*负责修建，杨*负责提供人工和相关设施设备，杨*勇负责提供建筑材料，承包单价为250元/平方米（按建筑面积计算）。其后，杨*开始进场对杨*勇家房屋改建工程进行施工，事发时房屋主体结构已基本完工。

        （四）工人雇用情况。杨*雇用杨*树及其妻子夏*芳等工人对杨*勇家房屋改建工程进行修建。其中，杨*树为大工，每天工资250元，夏*芳为小工，每天工资120元。截止事发，杨*树夫妻二人在该工程上陆续做工10多天。

        （五）事发设备基本情况。设备名称：多功能吊运机（以下简称吊运机），生产厂家：河北天宇机械制造有限公司，限吊：单绳300公斤，双绳400公斤，所有人：杨*树。事发前一个多月，杨*将该吊运机借来安装在杨*勇家房屋改建工程上使用。该吊运机由上端和下端两部分组成，其中上端含有电机较重。按照行业惯例，该吊运机的拆除流程为：先将上端从吊运机上进行拆除分离，再拆除吊运机下端。经查，该吊运机为采用摩擦式卷扬机驱动物料提升机，根据《重庆市建设领域禁止、限制使用落后技术通告（2019年版）》（渝建发〔2019〕25号）第十七项“龙门架物料提升机、扣件式钢管井架物料提升机、物料提升机（采用摩擦式卷扬机驱动）严禁用于全市建设工程”之规定，属于落后淘汰设备。

        （六）事发现场基本情况。事发现场为杨*勇家房屋改建工程三楼左侧房间，事发吊运机安装在该房间外侧临边的地板上。该房间地板距离一楼地面高度为7.3米，房间临边一侧未设置防护栏杆和防护网等安全防护设施。 

        （七）属地政府履职情况。仁贤街道落实了“党政同责”、“一岗双责”安全生产责任制，定期召开了安全生产工作例会，制定了《安全生产监督检查计划》并按照要求对有关行业进行了安全检查。2022年，仁贤街道累计开展安全生产执法检查103天（次），发现并要求整改安全问题100余个，罚款2次共700元；全年累计下达停止违法建设行为和限期拆除通知书31份，清除存量违法建筑1.4万平方米。其中，对杨*勇家房屋改建工程进行安全检查3次，2022年9月26日的检查记录中提出了“严禁使用国家明令禁止使用或淘汰的设备”的要求。

        二、事故发生经过、救援及善后处理

        （一）事故发生经过。2022年12月13日下午，杨*安排杨*树次日先将安装在杨*勇家房屋改建工程三楼地板上的吊运机进行拆除，再将房屋墙体上的孔洞用水泥砂浆进行修补。14日上午7时许，杨*树与其妻子夏*芳一起到杨*勇家房屋改建工程上进行作业，二人到施工现场发现杨*勇家房屋改建工程楼上还需用砖和沙，便先用吊运机吊运了一车砖和沙到楼上，然后夏*芳到楼下去拿东西，杨*树独自对吊运机进行拆除。夏*芳将东西拿到一楼楼梯口正准备上楼时，便听到“咚”的一声，夏*芳急忙跑到外面查看，发现杨*树和吊运机一同坠落在一楼地面上。

        （二）事故救援、报告及善后处理。事故发生后，杨*勇、杨*及周边村民立即对杨*树展开救援，并拨打120急救电话，杨*树被紧急送往区人民医院抢救，当天下午15时20分，杨*树因伤势过重抢救无效死亡。

仁贤街道得知事故情况后，在规定时间内向区委区政府、区应急局等单位进行了报告。目前，善后赔偿协议已达成，死者遗体已安葬，死者善后事宜得到妥善处理。

        三、人员伤亡及损失情况

        （一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。死者：杨*树，男，58周岁，身份证号：512224**********71，户籍所在地：重庆市梁平区仁贤街道五一社区*组。

        （二）直接经济损失：死者各类补偿费用等共计48万元。

        四、事故原因及性质

        （一）直接原因

        杨*树违反操作流程，在没有将吊运机上端进行拆除的情况下，直接拆除吊运机底部安装在楼板上的螺丝，由于吊运机上端含有电机比较重，吊运机在螺丝拆除后“头重脚轻”失去平衡，发生倾倒并向下坠落，又因房屋临边一侧未设置安全防护设施，杨*树便随吊运机从三楼坠落至地面。

        （二）间接原因

        1.杨*树安全意识淡薄，在未设置临边防护的作业场所违反操作流程独自拆除吊运机，导致事故发生。

        2.杨*违规使用落后淘汰设备吊运机，未对安装吊运机的房间临边一侧设置安全防护设施，安排杨*树进行吊运机拆除作业时，自己未在场、也未安排其他人员进行现场安全管理，未及时发现杨*树违规拆除吊运机的事故隐患。

        （三）事故性质

        经查，自杨*勇家房屋改建工程动工以来，杨*树受杨*雇用在该工程上累计做工十余天；且杨*树去拆除自己借给杨*安装在杨*勇家房屋改建工程三楼的吊运机一事系事发前一天与杨*商定而成，同时杨*还安排了杨*树对房屋的孔洞进行修补作业；杨*借杨*树的吊运机的目的是用于杨*勇家房屋改建工程，杨*树拆除该吊运机的行为属于使用吊运机的收尾性工作，为杨*勇家房屋改建工程的一部分，故该事故是一起生产安全责任事故。

        五、事故责任划分及处理建议

        （一）责任人员及处理建议

        1.作业工人杨*树，安全意识淡薄，冒险蛮干，在吊运机未进行上下端分离的情况下，直接拆除底部安装在楼面上的螺丝，违规拆除吊运机造成设备不稳向下倾倒坠落，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

        2.房屋修建承包人杨*，未对安装吊运机的房间临边一侧设置安全防护设施，违规使用落后淘汰设备吊运机，杨*树拆除吊运机时自己未在场、也未安排其他人员进行现场安全管理，未及时发现杨*树违反操作规程作业的安全隐患，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016第4.1.1项“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”、《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第三款“生产经营单位不得使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第七项“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（七）使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备的”、第一百零二条“生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

        （二）责任单位及处理建议

        经查，仁贤街道在本次事故中存在督促安全隐患整改不力的问题。在2022年9月26日的检查中，仁贤街道已发现杨*勇改建房屋在建设过程存在违规使用吊运机的安全隐患，也对使用者提出了禁止使用吊运机和立即拆除的要求，但直至事发一直未督促使用者及时拆除吊运机。建议责成仁贤街道向区政府作出深刻的书面检查，并及时将书面检查材料报区安委办存档。

        六、防范措施

        为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

        （一）加大安全隐患日常排查。各乡镇（街道）、区级行业主管部门要进一步加强对农村建房过程中的安全监管，在项目审批、施工安全等方面认真履职，依托村社、采取“横向到边，纵向到底”的方式进行全方位安全隐患大排查、大整治、大执法，杜绝淘汰设施设备和落后技术的使用，督促施工现场及时安装“四口五临边”防护设施。

        （二）加强淘汰落后设备管控。根据《重庆市建设领域禁止、限制使用落后技术通告（2019年版）》（渝建发〔2019〕25号）第十七项之规定，农村建房常用的各类采用摩擦式卷扬机驱动的物料提升机严禁用于全市建设工程。各乡镇（街道）要对各建筑工地尤其是农村建房户开展拉网式排查，对仍在使用落后淘汰设备设施的单位和个人进行制止，对不及时拆除的要严格执法、敢于逗硬。

        （三）强化建筑法律法规宣传。区级主管部门、各乡镇（街道）、村社要采取宣传车、宣传栏、宣传标语、村村通广播等形式进一步强化建筑类法律法规和农村建房常见安全隐患的宣传工作，让广大的农村建房户、承建者和作业工人讲理懂法，了解建房过程常见的安全隐患和频发的安全事故类型，进而让他们依法依规开展建房施工，确保我区建筑安全形势平稳可控。

        （本事故调查报告按照《政府信息公开条例》的规定，在政府官网上公示，未经许可，严禁转载）