梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇）“3·30”一般机械伤害事故调查报告

2024年3月30日14时左右，重庆农新建设工程有限公司承建的梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目文化镇合家村施工工地在作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约107万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，成立由区应急局牵头，区公安局、区国资委、区农业农村委、区总工会等单位参加的梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇）“3·30”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。

经调查认定，梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇）“3·30”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作、企业主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）工程概况。

1.工程名称：梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目。

2.工程内容及规模：建设规模为70664.6亩，其中新建4907.9亩，改造提升65756.7亩，涉及屏锦镇、文化镇、安胜镇、云龙镇、回龙镇、明达镇等6个镇。其中，事故发生地所在的文化镇改造提升面积约6789.0亩，新建面积约1360.0亩。

3.事故发生地点：重庆市梁平区文化镇合家村2组。

（二）工程项目投资主体、参建各方基本情况。

1.业主单位：重庆市梁平区丰瑞建设开发有限公司（以下简称丰瑞建设公司），该公司成立于2007年10月，登记地址为重庆市梁平区双桂街道高新大道***号，为重庆双桂农文旅发展（集团）有限公司控股的子公司，属于国有企业，统一社会信用代码：915002286********，法定代表人：李*。该公司主要从事建设工程施工；酒类经营；水产养殖；河道采砂；林木种子生产经营等。

2.施工单位：重庆农新建设工程有限公司（以下简称农新公司），该公司成立于2020年12月，登记地址为重庆市梁平区双桂街道迎宾路***号，上级公司为重庆新梁投资开发（集团）有限公司，属于国有企业。统一社会信用代码：91500155*********，法定代表人：陶**。经营范围：建设工程施工；木材采运等。具有建筑工程施工、市政公用工程施工总承包叁级资质。经查，农新公司任命张**为重庆市梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目部项目经理，该工程项目部所建工程包含屏锦镇、文化镇、安胜镇、云龙镇、回龙镇、明达镇等6个镇的高标准农田改造提升工程，总体分成两个片区（农新发〔2023〕16号）：屏锦镇、云龙镇、回龙镇为一个片区，任命肖**为本片区安全员；安胜镇、明达镇、文化镇为一个片区，任命段*为本片区安全员。

3.劳务单位：重庆德渝奇建筑工程有限公司（以下简称德渝奇公司），该公司成立于2017年12月，登记地址为重庆市九龙坡区科园三路*号****号。统一社会信用代码：91500107*********，企业类型：有限责任公司，法定代表人：石*。经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑工程设计。具有施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级资质。

4.监理单位：江西恒信项目管理有限公司，该公司成立于2001年8月，登记地址为江西省南昌市高新区京东大道***号。统一社会信用代码：9136010********，法定代表人：何**，经营范围：工程监理服务；招投标代理；政府采购代理；工程技术咨询等。工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。该公司于2024年3月15日成立梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目监理部（恒信监〔2024〕012号），任命刘**为总监理工程师，赵**为监理工程师，何**为监理员。

（三）梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目承包情况。

1.2023年12月7日，丰瑞建设公司通过招投标方式与农新公司（联合体牵头人）、谷普实业发展集团（海南）有限公司（联合体成员）签订《梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目建设运营合同》（工程审批、核准或备案文号：渝农〔2023〕34号），农新公司负责施工作业。工程承包施工部分内容：按照审核确认的施工图及招标人要求，完成施工图范围内的田块整治工程、土地平整工程、土壤改良工程、灌溉与排水工程、田间道路工程、竣工图编制、配合竣工验收、档案移交、质量保修以及配合办理新增耕地指标验收入库。

2.2023年12月30日，农新公司（甲方）与德渝奇公司（乙方）签订《梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇、安胜镇）劳务分包合同》。分包范围：本项目文化镇、安胜镇施工图纸范围内以及按规定程序批准的变更项目中的劳务作业（包括但不限于施工管理、钢筋制安、模板制安、砼浇筑、砌体砌筑、管道安装、材料转运以及其他零星用工等，乙方劳务资质范围以外和专业分包除外）。

3.2024年2月26日，农新公司（甲方）与德渝奇公司（乙方）签订《劳务分包补充协议》。本协议因工程需要，为保证工程进度，便于项目管理及结算。经甲乙双方协商，在双方2023年12月30日签订的《梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇、安胜镇）劳务分包合同》的基础上，甲乙双方就项目新增泡田打浆工作达成补充协议。

4.2023年12月18日，丰瑞建设公司（委托人）通过招投标方式与江西恒信项目管理有限公司（监理人）签订了《梁平区2023年文化镇丘陵山区高标准农田改造提升示范项目建设工程监理合同》。监理范围为：梁平区文化镇。

（四）事发机械设备情况 。事发机械为农田旋耕机，属王**所有，事发后其家属已将该设备当废品处理，故该农田旋耕机相关信息不祥。根据《拖拉机和联合收割机驾驶证管理规定》（农业部令 2018年第1号）第七条“驾驶拖拉机、联合收割机，应当申请考取驾驶证”；《拖拉机和联合收割机登记规定》（农业部令 2018年第2号）第二条“本规定所称登记，是指依法对拖拉机和联合收割机进行的登记。包括注册登记、变更登记、转移登记、抵押登记和注销登记。拖拉机包括轮式拖拉机、手扶拖拉机、履带拖拉机、轮式拖拉机运输机组、手扶拖拉机运输机组。联合收割机包括轮式联合收割机、履带式联合收割机”；《农业机械安全监督管理条例》第二十一条“拖拉机、联合收割机投入使用前，其所有人应当按照国务院农业机械化主管部门的规定，持本人身份证明和机具来源证明，向所在地县级人民政府农业机械化主管部门申请登记。拖拉机、联合收割机经安全检验合格的，农业机械化主管部门应当在2个工作日内予以登记并核发相应的证书和牌照。拖拉机、联合收割机使用期间登记事项发生变更的，其所有人应当按照国务院农业机械化主管部门的规定申请变更登记”，农业机械化主管部门只对拖拉机、联合收割机实行牌证管理，旋耕机作为耕耘机械，不在牌证管理范围内，无需登记上牌和持证操作。

（五）尸体检验情况。2024年4月1日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行了尸表检验，鉴定意见（万司鉴〔2024〕法医鉴字第123号）为：王**死亡原因符合溺死。

二、事故发生经过、报告和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2024年3月26日，王**自带旋耕机开始到梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（文化镇、安胜镇）工地施工，其负责的主要工作是在文化镇合家村对指定田块进行泡田打浆作业。

2024年3月29日，王**驾驶的旋耕机出现故障，于当日下午4时左右自行将旋耕机拖运回新盛镇进行维修。

2024年3月30日13时许，王**将维修好的旋耕机拖至文化镇合家村二组田块区域（2024年3月29日未完成作业的田块）继续进行“泡田打浆”作业。当日13时50分左右，王**在该田块完成作业后进行转场，在转场时未按规定的下田坡道行驶，而是直接驾驶旋耕机加速倒退翻越田边临近一处硬化道路，在翻越过程中旋耕机发生翻转，将王**摔入水田中，旋耕机的耙齿将王**的后颈部压住，造成王**在水田之中面部朝下无法动弹。

（二）事故救援情况。事发后当地村民发现情况立即帮忙施救，并拨打了“120”和“110”电话，“120”到达现场后立即开展抢救，后经抢救无效，于当日15时左右死亡。

（三）事故报告情况。事故发生后，农新公司及时向文化镇政府报告，文化镇接报后及时向区委、区政府及区应急局进行了报告。

三、人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡，死者：王**，汉族，49岁，身份证号：51222419*******，户籍所在地：重庆市梁平区新盛镇三河村*组**号。

（二）直接经济损失：共计107万元左右。

（三）善后处理情况：目前，德渝奇公司与死者家属已达成赔偿协议，共计赔偿死者家属107万元，所有款项已赔付完毕，死者遗体已火化。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。王**驾驶旋耕机进行转场作业时违反《梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（明达镇、安胜镇、文化镇）安全操作规程》作业，未按照规定通过下田坡道行驶，直接驾驶旋耕机翻越田边临近一处硬化道路，由于田面与硬化道路的高差较大，旋耕机在翻越过程中受冲击阻力失稳发生后翻导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。农新公司仅配备1名安全员（段*）负责重庆市梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（安胜镇、明达镇、文化镇）部的现场安全管理工作，未及时发现和消除王**违规驾驶旋耕机进行转场作业的安全隐患。

2.安全教育培训流于形式。农新公司对王**的教育培训流于形式，培训后未对其进行考核便安排其进行上岗作业。

五、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.王**，梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目旋耕机驾驶员，违反《重庆市梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（明达镇、安胜镇、文化镇）安全操作规程》作业，造成事故发生，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2. 段*，男，42岁，非中共党员，身份证号码：51122319********，户籍所在地：梁平区名豪商贸区**幢*单元**，2022年6月进入农新公司。2023年12月开始任职梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目施工项目部（安胜镇、明达镇、文化镇）专职安全员，未如实记录对从业人员王**进行安全生产教育的考核结果等情况，未发现并制止王**违反《梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（明达镇、安胜镇、文化镇）安全操作规程》作业，多次未按照规定通过下田坡道行驶的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项和第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有管理责任，建议移送区监委调查处理。

3.张**，男，46周岁，非中共党员，身份证号码： 51122319********，户籍所在地：梁平县城北乡河井村*组，2022年6月进入农新公司任项目管理部副部长，持有二级建造师证（证书编号：渝250201220*******）。2023年12月开始任职梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目施工项目部项目经理，全面负责梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目管理工作，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除王**的不安全作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故发生负有管理责任，建议移送区监委调查处理。

（二）责任单位及处理建议

1.重庆农新建设工程有限公司，作为梁平区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目的施工单位，未如实记录王**等从业人员岗前安全生产教育培训情况；现场安全管理人员配备不足，未及时发现并消除王**不安全驾驶的事故隐患。该公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。对本次事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，按照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第9.1.10项的具体实施办法，建议对其处以51万元的行政处罚。同时，建议农新公司向重庆新梁投资开发（集团）有限公司作出深刻的书面检查，并报区安委办备案。

2.江西恒信项目管理有限公司，作为该项目的监理单位，成立了事故项目监理机构；制定了监理规划、监理实施细则；建立了施工设备监管制度及台账；监理日志、监理月报记录完善，监理开工令、停工令、复工令等资料齐全；定期召开监理会议；对施工现场进行了定期或不定期的安全检查，针对发现的安全隐患下达了《监理通知单》，责令施工单位对安全隐患及时进行了整改。经调查，本次事故的发生与该公司的日常监理之间不存在直接的因果关系，建议不予追究江西恒信项目管理有限公司及相关人员的责任。

3.区农业农村委，制定了《2024年农业安全生产执法监督检查计划》，将高标准农田改造提升示范项目纳入检查计划并实施。2024年1-4月共召开安全生产专题会议5次，针对高标准农田建设施工安全共召开4次专题会议，安全检查22次，发现23个安全隐患问题，已完成整改。经调查未发现区农业农村委存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究区农业农村委的监管责任。

4.区国资委，积极履行支持保障成员单位的出资人安全管理职责，督促新梁集团、双桂集团对其出资的农新公司、丰瑞公司强化内部管理，履行好出资人安全生产监督管理。该单位主动作为，年初制定了结合出资人管理优势的非执法检查计划，将3家区属国企安全部纳入区国资委检查队伍，加强了出资人管理，更好履行了成员支持保障职责。经调查未发现区国资委存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究区国资委的监管责任。

5.梁平区文化镇人民政府，2023年底制定了《文化镇2024年度安全生产监督检查计划》，将农田建设项目纳入检查计划并实施。加强组织领导，明确责任分工，成立文化镇2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目工作领导小组，2024年一季度召开专题会议共计12次，会议明确了安全生产监管的目标和任务，细化了各项监管措施。定期组织人员对高标准农田建设工地进行安全检查，重点检查施工现场的安全设施、机械设备、用电安全等方面，共计检查32次，查出隐患3处，整改3处。对涉及的6个村社均组织开展了高标准农田建设安全教育培训活动，提高操作手的安全意识和操作技能。经调查未发现文化镇人民政府存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究文化镇人民政府的监管责任。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施。

（一）施工单位要加强培训教育，安全生产工作要落实到位。重庆农新建设工程有限公司要深刻吸取本次事故教训，制定整改方案，严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全事故隐患排查，积极整改安全事故隐患和问题，避免类似事故再次发生。一是要强化安全生产教育培训，严格按照法律法规要求对从业人员开展安全教育和培训并组织培训考核，建立健全培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等。二是要加大施工现场安全生产管理力度，配备足够的安全管理人员，再做好现场安全生产管理工作的同时，还应督促劳务单位要尽职尽责，及时排查和整治安全隐患，教育和督促从业人员严格遵守安全生产法律法规、规章制度和操作规程，全面提高从业人员的安全意识，将全员安全生产责任制落到实处。

（二）监管单位要强化尽职履责，加强行业监管。一是区国资委要加强对区属国有企业的日常监督管理，督促企业建立完善安全生产工作机制，全面提高员工的安全意识；还要督促区属国有企业加强对各级子公司的安全监督管理，全面提升各级国有企业的安全管理水平。二是行业主管部门要进一步提高思想认识，严格按照“谁主管谁负责”、“三管三必须”等原则切实履行好安全生产监管职责，加大安全检查力度，加强宣传引导，充分发挥事故警示效果。三是属地监管单位要加强本辖区建设项目全过程监管，及时发现隐患，及时排除隐患，同时要加强日常宣传力度，提高全社会的安全生产意识和能力。