2023年11月18日9时许，双桂街道太和社区兴茂.盛世华都小区A18幢房屋旁树木枝丫修剪时发生一起高处坠落事故，造成1名作业工人死亡，直接经济损失约141万元。

   事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区住房城乡建委、区总工会等单位参加的梁平区兴茂.盛世华都“11·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。

事故调查组认定，该事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位引发的高处坠落一般生产安全责任事故。

        一、基本情况

     （一）事故单位情况。

       1.基本情况。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司，类型：分公司，成立于2018年5月7日，统一社会信用代码：91*************7Q，负责人：杨**（营业执照），住所：重庆市梁平区双桂街道仁安路**号，现有员工145人，经营范围为物业管理、二手房租赁等，主要负责兴茂.盛世华都、兴茂.时代广场等小区的物业管理。经调查，杨**长期不在该公司，未参与公司的日常经营管理，该公司实际由杨**负责日常经营管理。

2.安全员配置情况。经调查，该公司虽然成立了《安全生产委员会》，但该文件上明确的专职安全员“陈**”仅负责消防安全管理，不负责公司全面的安全生产管理工作，该公司未配备专职安全员。

（二）作业工人情况。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司在兴茂.盛世华都小区配置了园林工班，该班作业人员共有5人，分别是邹**、常**（死者）、来**、罗**和伍**。班长邹**负责日常工作安排。

（三）现场勘验情况。事发现场位于兴茂.盛世华都A18幢旁的小区绿地内，该地块成倾斜状，植株茂密，被修剪的树木为一颗楠木树，该树高约12m-13m，底部直径约22cm，距地面约5.2m处有分叉，向上形成2个枝丫，其中一根枝丫已断裂，该枝丫断裂后上部搭在其它树枝上，断裂处着地。楠木树旁有一把伸缩梯斜靠着其他树木放置，离楠木树不远的地面上有少量血迹。

（四）尸体检验情况。2023年11月20日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者常永初进行了尸表检验，鉴定意见为：被鉴定人常永初属创伤性休克致呼吸循环功能衰竭死亡。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。2023年11月18日上午8时30分许，邹**、常**等园林工班作业工人开始对兴茂.盛世华都小区内的树木进行枝丫修剪，他们先对A区大门附近的一颗楠木树进行作业，其后，常**、邹**、来**三人来到了A18幢旁的小区绿地内，开始对事发的楠木树进行枝丫修剪作业（有居民反映该楠木树枝丫离A18幢房屋墙壁太近，会导致墙壁瓷砖掉落和影响采光）。他们先将伸缩楼梯倚靠着该楠木树放置，常**沿着伸缩梯爬到距地面高约5.2m的楠木树枝丫分叉处，来**在地面上用手扶着伸缩梯，邹**在地面上负责指挥。常**站立在楠木树枝丫分叉处持手锯切割该枝丫，当切割了大约一半深度时，枝丫突然断裂，常永初站立不稳，坠落至地面上受伤。

（二）事故救援情况。事故发生后，邹**和来**走近常**身旁查看状况，发现常**口中有血冒出，呼喊也无应答，邹**立即安排来**拨打“120”并向公司相关负责人进行了报告。“120”来到事故现场后将常永初送往区人民医院救治，常**终因伤势较重，抢救无效于当日死亡。

（三）事故报告情况。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司按照规定将本次事故的情况向相关部门进行了报告。

（四）事故善后处理情况。目前，双方已达成善后赔偿协议，死者善后事宜已得到妥善处理。预计死者家属将获得赔偿约106万元（其中工伤保险预计将赔付约103万元，公司支付死者家属精神慰问金3万元），死者遗体已火化并安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：常**，男，汉族，53岁，身份证号码：51**************70，户籍所在地：重庆市梁平区仁贤街道凉水村*组。

（二）直接经济损失：共计约141万元，其中死者死亡补偿费用106万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。工人常**安全意识淡薄，违反公司《环境部工作手册—乔灌木养护标准作业规程》第4.7.2项“乔木修剪应两个人以上配合，用人字梯及高枝剪、高枝锯进行，不提倡爬树修剪，需爬树修剪应佩戴安全带”的规定，爬到楠木树上进行树枝修剪时，未佩戴安全带，作业时不慎坠落至地面上受伤，抢救无效死亡。

（二）间接原因

（1）作业现场安全管理不到位。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司对作业工人常**高处作业不系安全带的冒险蛮干行为制止不力，未及时消除事故隐患。

（2）安全管理机构不健全，未配备专职安全员。该公司虽然成立了《安全生产委员会》并印发了相关文件，但该文件上罗列的专职安全员“陈**”仅负责消防安全管理，不负责公司全面的安全生产管理，不是公司的专职安全员。经调查，该公司未配备专职安全员。

（3）安全生产规章制度未完善。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司未按照《安全生产法》的要求建立《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度。

（4）安全教育培训不到位。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司未对常**、来**、罗**等园林工班作业工人开展树木剪枝作业安全教育培训，未能使常**等作业工人熟悉树木剪枝作业中应注意的安全事项，掌握岗位安全操作技能，未对常**、来**、罗**等作业工人进行安全教育培训考核便安排其上岗作业。

（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、相关监管部门（单位）履职情况调查

（一）双桂街道办事处

履行属地监管职责不力，督促重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司落实企业安全生产主体责任不到位，对该公司长期存在的安全管理机构不健全、未配备专职安全员的行为失察；对小区内树枝修剪高处作业领域安全风险认识不足，2023年1月至事发时，未对物业公司树枝修剪高处作业领域开展过安全风险研判和安全检查。

（二）梁平区住房和城乡建委

物管监督管理科负责人更换频繁，2023年1月至事发时已有3人任职过物业监督管理科负责人；落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制不到位，领导班子成员变动后，未及时调整更新“党政同责、一岗双责”分工文件；督促重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司落实企业安全生产主体责任不到位，对该公司长期存在的安全管理机构不健全、未配备专职安全员的行为失察。对小区内树枝修剪高处作业领域安全风险认识不足。

六、责任认定及处理建议

（一）对企业责任人员的处理建议

1.常**，男，53岁，身份证号码：51**************70，户籍所在地：重庆市梁平区仁贤街道凉水村*组，重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司兴茂.盛世华都小区园林工班作业工人，违反公司安全管理规定，爬到距地面高约5.2米的楠木树上进行高处作业时，未佩戴安全带，不慎坠落至地面上受伤，抢救无效死亡。对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2.邹**，男，60岁，身份证号码：51**************12，户籍所在地：重庆市梁平区柏家镇桂花村*组，自2021年6月起任职重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司兴茂.盛世华都小区园林工班组长，事发时负责现场管理，作业现场安全管理不到位，虽然发现了常**高处作业未系安全带的事故隐患，但未及时采取措施予以制止，对本次事故负有管理责任，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第一款第四项“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

3.杨**，男，37岁，身份证号码：50**************97，户籍所在地：重庆市大足区珠溪镇熊家坪村*组，自2021年5月起任职重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司项目经理岗位，负责主持该公司的全面工作，未组织制定本单位《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除作业工人常永初违反安全管理规定高处作业未系安全带的生产安全事故隐患，对本次事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以4.4万元罚款的行政处罚（经调查，杨**2022年年收入为11万元）。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.卿**，双桂街道民政和社事办副主任，负责辖区物业管理工作，日常安全监管不到位，对重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司安全管理机构不健全、未配备专职安全员的行为失察；对小区内树枝修剪高处作业领域安全风险认识不足，2023年1月至事发时，未对小区内树枝修剪高处作业领域开展过安全风险研判和安全检查。建议由双桂街道办事处对其进行批评教育，并将相关佐证资料报区安委会办公室备案。

2.张**，双桂街道办事处副主任，分管辖区物业管理工作，分管领域安全监管存在疏漏，对重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司落实企业安全生产主体责任不到位的行为失察，督促分管科室履行岗位安全监督职责不力。建议由区安委办对其进行提醒谈话。

3.蒋**，2023年7月25日至2023年11月15日任职区住房城乡建委物业监督管理科负责人，日常安全监管不到位，对重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司安全管理机构不健全、未配备专职安全员的行为失察；对小区内树枝修剪高处作业领域安全风险认识不足，落实《重庆市城市管理委员会 重庆市住房和城乡建设委员会关于进一步加强居住区绿地管理的通知》（渝城管局发〔2023〕6号）有差距。建议由区住房城乡建委对其进行批评教育，并将相关佐证资料报区安委会办公室备案。

4.唐**，区住房城乡建委副主任，分管物业监督管理科，分管领域安全监管存在疏漏，对重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司落实企业安全生产主体责任不到位的行为失察，督促物业监督管理科履行安全监督职责不力。建议由区安委办对其进行提醒谈话。

（三）责任单位及处理建议

1.重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司在本次事故中存在如下违法行为：一是未建立《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度；二是安全管理机构不健全，未配备专职安全管理人员；三是安全教育培训不到位，未对常**、来**等园林工班作业工人开展树木剪枝作业安全教育培训，未能使常**熟悉树木剪枝作业中应注意的安全事项，掌握岗位安全操作技能，未对常**、来**等作业工人进行安全教育培训考核便安排其上岗作业；四是未及时发现并消除作业工人常**违反安全管理规定，高处作业未系安全带的事故隐患，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》裁量细则第9.1.4项之规定，建议对其处以31万元罚款的行政处罚。

（四）其他相关处理建议

1.建议责成双桂街道办事处向区政府作出深刻的书面检查。

2.建议责成区住房城乡建委向区政府作出深刻的书面检查。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）加强现场安全管理，杜绝违章作业行为。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司要深刻吸取本次事故的教训，进一步健全和完善公司安全管理机构，严格按照法律法规的要求，配备专职安全管理人员，确保作业现场有人管“安全”，消除安全管理盲区。强化全员安全责任制落实，督促公司安全员认真履行岗位职责，加强对作业现场的日常安全管理，切实消除事故隐患。要进一步加大对作业工人的管理力度，严格奖惩举措，对违反安全操作规范违章作业的行为予以坚决纠正和制止。

（二）完善安全规章制度，强化员工教育培训。安全生产规章制度是生产经营单位制定的组织生产过程和进行生产管理的规则和制度的总和，是生产经营单位内部的“法律”。重庆市茂诚物业管理有限公司梁平分公司要按照《安全生产法》的要求，建立《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度，强化考核奖惩，确保各项安全规章制度落到实处。要进一步加强对公司员工的安全培训教育，健全培训档案，如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况，着力提高一线员工的岗位风险意识和应急处置能力，未经培训考核合格的作业人员不得安排其上岗作业。

（三）压实安全监管责任，切实消除事故隐患。区住房城乡建委要按照“三管三必须”的要求，严格落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，深入开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，进一步加强对区内物业企业的监督管理，督促相关企业全面落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配备专职或者兼职安全管理人员。双桂街道作为属地监管单位，要加大日常安全检查巡查力度，督促辖区企业落实安全生产主体责任，将安全隐患消灭在萌芽状态。