2023年9月23日17时许，重庆市梁平区梁禹供水有限公司老鸹寨水厂在清洗水池外墙时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约162万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区水利局、区国资委等单位参加的重庆市梁平区梁禹供水有限公司老鸹寨水厂“9·23”一般触电事故调查组，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，本次事故是一起因工人违章操作、企业主体责任落实不到位和行业主管部门、属地政府监管不力引发的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1.重庆市梁平区梁禹供水有限公司。重庆市梁平区梁禹供水有限公司（以下简称梁禹供水公司）成立于2021年5月，位于重庆市梁平区梁山街道马房街28号，为重庆梁平农业发展集团有限公司（以下简称区农发集团）的全资子公司，属于国有企业，统一社会信用代码：91500155MAABQW9E6M，法定代表人：彭文福（兼任区农发集团副总经理）。该公司主要从事自来水的生产与供应，下设12个供水服务部，具体负责15个乡镇自来水厂的运营管理。
2.老鸹寨水厂。老鸹寨水厂位于明达镇朝阳村，是梁禹供水公司下属的15个自来水厂之一，具体由礼让供水服务部负责运营和管理，主要负责给龙门、新盛、明达、礼让、文化等乡镇供水，设计日产量10000方/天，目前实际产量约8000方/天。
（二）事故设备相关情况。事故设备为一台高压清洗机，品牌型号：力威LW-80，外壳上印有“注意：机器使用前必须可靠接地！”字样。该清洗机购置于2019年左右，为梁禹供水公司所有，主要用于厂内水池清洗和卫生清洁。清洗机采用220V电源为动力，使用时进水端通过进水管连接到水池内，出水端连接出水管（清洗管）和高压水枪。据查，事发清洗机一直放置于老鸹寨水厂1#沉淀池二楼楼梯间右转角处，该转角处旁边的不锈钢栏杆缠有一根黄色电线，在本次事故发生前该电线一端连接到高压清洗机上，另一端沿着墙壁连接到一楼地面，目的是给高压清洗机进行接地保护。
（三）现场勘验情况。接报后，区应急局联合明达镇政府、区农发集团等单位先后三次进行现场勘验，情况如下：事发高压清洗机位于1#沉淀池旁边过道中间位置，黄色接地保护电线仍缠绕在二楼楼梯间右转角处的不锈钢栏杆上，但未连接高压清洗机。清洗管一端位于高压清洗机附近，另一端连接高压水枪并顺着沉淀池二楼过道延伸到1#沉淀池西南侧地面上，高压水枪旁边的地面上放有一圈未启用的清洗水管。经查，连接高压水枪的清洗水管内布有金属线圈，外部为橡胶材质。
（四）清洗机检测情况。2023年9月26日，我局联合区供电分公司对事发高压清洗机进行漏电检测，结果显示：高压清洗机连接电源后检测到其外壳电压为110V、电流为98MA，以此判断高压清洗机漏电，机器外壳带电传导至清洗水管和高压水枪，导致清洗作业人员触电死亡。
（五）尸体检验情况。2023年9月25日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行了尸表检验，鉴定意见（万司鉴〔2023〕法医鉴定第338号）为：死者陈*志死亡原因属电击伤致急性呼吸循环功能衰竭死亡。
（六）区农发集团履职情况。2023年1-9月，区农发集团召开各类安全生产会议30余次，开展安全生产教育培训2次，开展应急演练2次，开展各类安全生产专项行动4个，发现安全隐患258条，已督促整改249条，按照合同收取有关单位安全违约金3.3万元。
（七）区水利局履职情况。区水利局印发了《关于明确领导班子成员和科室（单位）负责人安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”工作职责的通知》，制定了《2023年全区水利安全生产工作要点》和《2023年水利安全生产监督检查计划》。2023年1-9月，区水利局组织召开安全生产工作专题会15次，开展安全生产教育培训2次，开展安全检查805次，发现安全隐患556条，已督促整改554条，查处违法行为10起，罚款1.23万元。
（八）区国资委履职情况。区国资委制定了《区国资委检查督促区属国企安全生产工作清单》，清单规定对区城发集团、区高新集团、区旅发集团和区农发集团4家一级区属国有企业履行出资人安全监管职责，并要求4家企业做好对下属企业的安全监管工作。2023年1-9月，区国资委组织召开各类安全生产会议14余次，对区农发集团及下属企业开展安全检查4次。
（九）明达镇政府履职情况。明达镇政府制定了《明达镇2023年度安全生产监督检查计划》，并按照执法计划开展了监督检查。2023年1-9月，该镇共召开各类农业相关安全会议4次，镇农服中心开展安全检查90余次，发现安全隐患和问题15个。今年，镇农服中心在本次事故发生前对老鸹寨水厂开展安全检查3次，均未发现安全隐患。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况
（一）事故发生经过。通过现场监控、司法鉴定、现场勘验和调查询问等，调查组综合分析还原事发经过如下：
为迎接上级检查，梁禹供水公司礼让供水服务部部长王*勇于2023年9月20日下午安排老鸹寨水厂运营工人李*奎对厂内的清洁卫生进行打扫。因人手不足，李*奎请示王*勇同意后于当天晚上电话联系陈*志，双方约定：陈*志从第二天开始到厂内打扫清洁卫生，劳动报酬为120元/天，据实支付。
9月21日、22日，陈*志依约到老鸹寨水厂打扫清洁卫生。9月23日早上，陈*志继续到老鸹寨水厂打扫清洁卫生，具体负责1#沉淀池外墙的清洗工作。上午，陈*志在水厂维修人员陈*祥的协助下用事发高压水枪对沉淀池东北面和西北面的墙壁进行冲洗。
13时05分，陈*祥有事外出，陈*志独自一人继续对沉淀池的西北面墙壁进行冲洗，此时高压水枪和清洗水管顺着西北面墙壁的地面敷设。
13时39分，陈*志准备对西南面墙壁进行冲洗，由于高压清洗机放置在沉淀池东北侧的二楼楼梯间右转角处，距离西南面墙壁较远，以致高压水枪的清洗水管长度不足。
13时43分，陈*志将高压水枪和清洗水管重新沿着沉淀池二楼过道敷设到西南面墙壁，并将高压清洗机顺着沉淀池过道往西南方向推移，最终让高压清洗机停放在沉淀池过道的中间，然后陈*志继续使用高压水枪冲洗沉淀池西南面墙壁。
17时左右，外出办事返回到厂内的陈*祥估计陈*志应该在清洗沉淀池西南面墙壁，担心清洗水管不够用便拿着一圈未启用的清洗水管准备给高压水枪加长。陈*祥走到1#沉淀池西南面墙壁附近时发现陈*志已倒在排水沟内，不省人事。
（二）事故救援情况。事故发生后，陈*祥立即通知李*奎对高压清洗机进行断电处理，并向王*勇进行汇报，王*勇接报后立即拨打120急救电话，同时向梁禹供水公司的管理人员汇报并赶往现场进行救援，但陈*志因伤势过重在120送医抢救途中死亡。
（三）事故报告情况。事故发生后，梁禹供水公司及时向区农发集团进行了报告，区农发集团及时向明达镇政府、区委区政府进行了报告。
（四）事故善后处理情况。目前，死者善后赔偿协议已达成，由梁禹供水公司赔偿死者各类费用共计125万元，死者遗体已安葬，善后事宜得到妥善处理。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。死者：陈*志，男，汉族，69岁，身份证号码：5122**********247X，户籍所在地：重庆市梁平区明达明兴社区*组。
（二）直接经济损失：共计约162万元，其中死者各类死亡补偿费用125万元。
四、事故原因
（一）直接原因。一是陈*志违反高压清洗机操作规程，使用高压水枪对沉淀池外墙进行冲洗作业时未对高压清洗机进行接地保护。二是高压清洗机外壳漏电，通过内部结构为金属线圈的清洗水管传导至高压水枪，导致陈*志触电死亡。
（二）间接原因
1.未建立健全安全生产规章制度。梁禹供水公司未建立设备设施维护保养制度和安全性能检测制度，未对事发高压清洗机进行经常性维护保养，也未进行定期检测、检修、更换，未保持高压清洗机安全防护性能良好。
2.安全生产教育和培训不到位。梁禹供水公司未对清洗作业工人陈*志和各供水服务部的安全员开展安全生产教育和培训，未对老鸹寨水厂工人李*奎和陈*祥进行培训考核，未对陈*志进行用电安全技术交底。
3.生产安全事故隐患排查不到位。梁禹供水公司的事故隐患排查工作不深入、不细致，一是未发现事发高压清洗机漏电的情况，二是未及时发现陈*志移动高压清洗机后未进行接地保护的安全事故隐患。
4.教育和督促员工执行操作规程不力。梁禹供水公司未告知陈*志移动高压清洗机后必须进行接地保护，未教育和督促陈*志严格执行高压清洗机“注意：机器使用前必须可靠接地！”的操作规程。
五、责任认定及处理建议
（一）责任人员及处理建议
1.陈*志，梁禹供水公司老鸹寨水厂临时聘请的清洗作业工人，安全意识淡薄，移动高压清洗机后未进行接地保护，未严格执行高压清洗机操作规程，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。
2.李*奎,女，53岁，老鸹寨水厂运维工人（制水人员），兼职厂内清洁卫生打扫工作，未及时发现和劝诫陈*志擅自移动高压清洗机的行为，对本次事故发生负有一定的责任。建议由梁禹供水公司按照内部管理规定对其进行调查处理。
3.王*勇，男，39岁，身份证号码：5002**********2232，户籍所在地：重庆市梁平区明达镇新益村3组62号，梁禹供水公司礼让供水服务部部长、老鸹寨水厂厂长，全面负责老鸹寨水厂的安全生产工作。在本次事故中存在以下违法违规行为：督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除事发高压清洗机漏电和陈*志移动高压清洗机后未进行接地保护的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款“生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。
4.李*栋，男，41岁，身份证号码：5112**********031X，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道北池街189号*单元，梁禹供水公司监事、安全部部长，具体负责公司安全生产工作。在本次事故中存在以下违法违规行为：未组织制定公司设备设施维护保养制度和安全性能检测制度；未对各供水服务部安全员开展安全生产教育和培训；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除事发高压清洗机漏电的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定，建议对其处以23878元罚款的行政处罚（经调查，李*栋2022年度的年收入为68223元）。
5.卜*贵，男，51岁，身份证号码：5122**********1878，户籍所在地：重庆市梁平区礼让镇新城路***号，梁禹供水公司经理，具体负责公司日常工作，联系礼让供水服务部，存在以下问题：督促礼让供水部对老鸹寨水厂的安全检查和隐患排查不到位，未及时发现和消除事发高压清洗机漏电的生产安全事故隐患；未按照《重大事故隐患专项排查整治行动工作方案》(梁禹司发〔2023〕13号)要求对老鸹寨水厂作业人员触电安全风险隐患进行仔细排查，落实《梁平区2023年重大事故隐患专项行动》工作不力，建议由区国资委对其存在的问题进行调查处理。
（二）责任单位及处理建议
1.梁禹供水公司，作为事故发生单位，存在以下违法违规行为：未对事发高压清洗机进行经常性维护保养和定期检测，未保持其安全防护性能良好；未建立设备设施维护保养制度和安全性能检测制度；未对清洗作业工人陈*志和各供水服务部的安全员开展安全生产教育和培训；未及时发现并消除事发高压清洗机漏电和陈*志移动高压清洗机后未进行接地保护的事故隐患；未教育和督促陈*志严格执行高压清洗机使用前必须进行接地保护的操作规程，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十一条“生产经营单位应当对生产设施设备进行经常性维护保养，定期检测、检修、更换，做好维护、保养、检测记录，保持安全防护性能良好”、《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》裁量细则第9.1.4项之规定，建议对其处以35万元罚款的行政处罚。
2.区农发集团，梁禹供水公司上级公司和全资投资人，安全检查流于形式，2023年对梁禹供水公司开展了21次安全检查，但均未检查设备设施用电安全；督促梁禹公司落实《2023年重大事故隐患专项行动》工作不力，督促梁禹公司落实企业主体责任不到位。建议责成区农发集团向区国资委作出深刻的书面检查并将检查情况抄报区政府，建议由区国资委对区农发集团分管安全生产工作领导进行提醒谈话，建议由区农发集团对安全生产部负责人进行批评教育。
3.区水利局，梁禹供水公司行业监管部门，执法检查计划制定不够细化，未将梁禹供水公司纳入《2023年水利安全生产监督检查计划》；对梁禹供水公司的安全检查不到位，未发现梁禹供水公司未制定设备实施维护保养制度和安全性能检测制度等问题。建议责成区水利局向区政府作出深刻的书面检查，建议由区安委办对区水利局分管安全生产工作领导进行提醒谈话，建议由区水利局对质量安监科负责人进行批评教育。
4.区国资委，区国有企业主管部门，未制定2023年度安全生产执法监督检查计划；今年在本次事故发生前仅对区农发集团及下属企业开展3次安全检查，督促区农发集团对梁禹供水公司的安全检查和隐患排查不力；本次事故是继我区“6·28”较大中毒事故后国有企业再次发生的安全事故。建议责成区国资委向区政府作出深刻的书面检查，建议由区安委办对区国资委分管安全生产工作领导进行提醒谈话，建议由区国资委对国资国企监管科负责人进行批评教育。
5.明达镇政府，事故发生单位所在乡镇政府，履行属地监管职责，今年该镇农业服务中心在本次事故发生前对老鸹寨水厂开展了3次安全检查，但均未发现安全隐患，也未对事故单位提出要加强用电安全的相关要求，安全检查流于形式。另外，近三年来该镇一共发生各类生产安全责任事故4起，安全生产事故风险研判和防范措施不到位。建议责成明达镇政府向区政府作出深刻的书面检查，建议由区安委办对明达镇分管农业工作领导进行提醒谈话，建议明达镇农业服务中心负责人向明达镇政府作书面检查。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：
（一）强化安全管理，落实主体责任。区农发集团和梁禹供水公司要进一步加强安全生产管理工作，严格落实企业安全生产主体责任，要深刻汲取本次事故教训，进一步加强安全事故隐患排查，积极整改安全事故隐患和问题，避免类似事故再次发生。一是要进一步完善公司各项安全生产规章制度，建立设备实施维护保养制度和安全性能检测制度，并采取有效措施督促从业人员严格遵守和执行；二是要强化安全生产教育培训，进一步细化和明确安全生产教育培训计划，严格按计划要求对从业人员开展安全教育和培训并组织培训考核，建立健全培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等；三是要教育和督促从业人员严格遵守安全生产法律法规、规章制度和操作规程，全面提高从业人员的安全意识，将全员安全生产责任制落到实处。
（二）提高思想认识，加强行业监管。区国资委和区水利局要进一步提高思想认识，严格按照“谁主管谁负责”、“三管三必须”等原则切实履行好安全生产监管职责，加大安全检查力度，采取有效措施督促监管企业严格落实安全生产主体责任，同时还要加强宣传引导，充分发挥事故警示效果，起到“发生一起事故、警示一片企业”的作用。
（三）加大检查力度，履行属地职责。各乡镇（街道）要引以为戒，严格按照“党政同责、一岗双责”的有关规定，进一步履行好安全生产属地监管职责。各办所站不能仅仅局限于执法检查计划，要根据实际情况加大执法检查力度，督促辖区内各工商贸企业和经营单位严格落实企业主体责任，积极开展安全隐患排查及治理工作。明达镇政府要督促老鸹寨水厂立即对本次事故暴露出的安全问题进行整改，同时还要进行风险研判，梳理近几年安全事故频发的原因，从源头上采取措施进行事故防控，确保辖区安全形势良好。
