2023年9月19日14时许，位于重庆市梁平区礼让镇境内的重庆市森材木业有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，一名工人作业时被电链锯割伤颈部死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等单位参加的重庆市森材木业有限公司“9.19”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。
事故调查组认定，该事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位引发的机械伤害类一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位情况。重庆市森材木业有限公司，成立于2016年3月15日，统一社会信用代码：91500228MA*****7E，注册资本：贰佰万元整，法定代表人：白*浪，住所：重庆市梁平区礼让镇川西村。该公司现有员工9人（其中管理人员2人），年产值约40-50万元（属于规模以下工业企业），经营范围为木材购材、加工、销售等；该公司成立有安全生产管理机构，安全员：白*国。
（二）事故相关设备情况。与本次事故发生相关的作业设备为一台电链锯，品牌：佳捷仕，型号：J02-405，主要由一体导板，高硬度链条，加厚护手挡板，防尘散热网等部件构成，运行速度：800m/min，额定功率2200W，导板长度：405mm，主要用于木材切割等作业。
（三）事发作业工序情况。本次事故发生在旋切工序，该工序分为三个作业工段，第一步是断料工段：即把较长的原木用电链锯切割成长约1米的短原木；第二步是去皮工段：即把短原木的树皮去除；第三步是旋切工段：即把去皮后的短原木用旋切机切割成厚约0.2cm的木皮。该工序主要使用的电动工具有电链锯、去皮机和旋切机，作业工人有2人，分别是王*华和杜*志。事发时，王*华正在使用电链锯进行断料作业。
（四）现场勘验情况。事发现场位于重庆市森材木业有限公司厂区内旋切作业场地，场地内有长短不一的原木凌乱多层叠放，原木附近的地面上有血迹，切割原木的电链锯上也有血迹。
（五）尸体检验情况。2023年9月21日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者王*华进行了尸表检验，鉴定意见为：被鉴定人王*华属颈部开放性损伤造成血管、肌肉断裂等致失血性休克死亡。
（六）礼让镇政府履职情况。礼让镇政府作为重庆市森材木业有限公司的属地监管单位，制定了《2023年安全生产监督检查计划》，并按照检查计划开展了监督检查。2023年1-8月礼让镇召开安全生产例会9次，开展安全风险研判23次，检查工贸企业34家（次），发现安全隐患24项，下达执法文书60份，其中：检查重庆市森材木业有限公司5次，发现安全隐患2项，下达执法文书6份。按照区里近期关于安全生产领域的工作部署，5月19日印发了《礼让镇重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》、5月31日印发了《礼让镇火灾防控“除险清患”专项行动方案》、8月30日印发了《礼让镇安全生产大起底大排查大整治大执法百日攻坚行动方案》。8月28日召开了重大事故隐患专项排查整治2023行动再动员再部署会议，向重庆市森材木业有限公司传达了专项整治相关工作要求。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况
（一）事故发生经过。2023年9月19日13时40分许，重庆市森材木业有限公司作业工人王*华、杜*志午饭休息片刻后继续在旋切场地作业，王*华负责断料，杜*志负责去皮和旋切。14时许，王*华使用电链锯切割原木时，不慎被运行中的电链锯触碰到颈部受伤，侧躺在地面上。
（二）事故救援情况。事故发生后，现场作业工人杜*志走近王*华身旁查看状况，发现王*华颈部有大量鲜血冒出，杜*志发出了呼喊声，在厂区另一端的白*浪和白*国听见喊叫声后立即赶了过来，三人将王*华抬到白*浪的车上送往医院救治，王*华终因伤势较重，在区人民医院抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。重庆市森材木业有限公司将本次事故的情况向相关部门进行了报告。
（四）事故善后处理情况。目前，死者善后赔偿事宜已与其家属达成一致意见，死者遗体已安葬。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。
死者：王*华，男，汉族，56岁，户籍所在地：重庆市梁平区礼让镇**村。
（二）直接经济损失：共计约110.9万元，其中死者死亡补偿费用XX万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。工人王*华使用电链锯切割原木时，违反《手持式电动工具的安全第二部分：链锯的专用要求》（GB/T 3883.14-2007）第8.12.1.1项“操作链锯时，让身体所有部位远离链锯”的规定，作业时颈部未与电链锯保持足够安全距离，不慎被运行中的电链锯触碰到颈部受伤，抢救无效死亡。
（二）间接原因
（1）作业现场安全管理不到位。重庆市森材木业有限公司疏于现场安全管理，未及时发现并消除作业工人王*华违反《手持式电动工具的安全第二部分：链锯的专用要求》（GB/T 3883.14-2007）第8.12.1.1项规定，不当操作电链锯作业的事故隐患。
（2）未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程。经调查，重庆市森材木业有限公司未建立《安全生产教育培训制度》、《安全检查制度》、《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度；根据《手持式电动工具的安全第二部分：链锯的专用要求》（GB/T 3883.14-2007）的规定，电链锯作业时有多项需注意的安全事项，但该公司未制定《电链锯作业安全操作规程》。
（3）落实全员安全生产责任制不到位。经调查，白*国自2021年2月起任职重庆市森材木业有限公司安全员，其未按照规定将安全检查情况如实记录在案，也未如实记录对王*华、杜*志等作业工人的安全教育培训情况，重庆市森材木业有限公司未督促安全员白*国认真履行岗位安全职责，落实全员安全生产责任制不到位。
（4）安全教育培训不到位。重庆市森材木业有限公司对作业工人的安全教育培训流于形式，未能使作业工人王*华熟悉电链锯作业中应注意的安全事项，掌握旋切工序作业岗位的安全操作技能，未对王*华、杜*志等作业工人进行安全教育培训考核便安排其上岗作业。
（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任人员及处理建议
1.王*华，男，56岁，户籍所在地：重庆市梁平区礼让镇XX村，重庆市森材木业有限公司旋切工序作业工人，使用电链锯切割原木时，违反《手持式电动工具的安全第二部分：链锯的专用要求》（GB/T 3883.14-2007）第8.12.1.1项的规定，颈部未与电链锯保持足够安全距离，不慎被电链锯触碰到颈部受伤，抢救无效死亡。对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
2.白*国，男，58岁，户籍所在地：重庆市梁平区袁驿镇XX村，重庆市森材木业有限公司安全员，未组织或者参与制定本单位《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度和《电链锯作业安全操作规程》；未如实记录对作业工人王*华、杜*志的安全生产教育和培训情况；检查本单位安全生产工作不力，未及时发现作业工人王*华违反安全作业规范操作电链锯的生产安全事故隐患，对本次事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“ 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。
3.白*浪，男，50岁，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道XX西路X号，重庆市森材木业有限公司法定代表人，未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度和《电链锯作业安全操作规程》；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除作业工人王*华违反安全作业规范操作电链锯的生产安全事故隐患，对本次事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以1.92万元罚款的行政处罚（经调查，白*浪2022年年收入为4.8万元）。
（二）责任单位及处理建议
1.重庆市森材木业有限公司在本次事故中存在如下违法行为：一是未建立健全《安全生产教育培训制度》、《安全检查制度》、《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度；二是落实全员安全生产责任制不到位。安全员白*国未将安全检查情况如实记录在案，未如实记录对王*华、杜*志等作业工人的安全生产教育和培训情况，公司对白*国的行为监督考核不力；三是安全教育培训流于形式，未能使作业工人王*华熟悉电链锯作业中应注意的安全事项，掌握旋切工序作业岗位的安全操作技能，未对王*华、杜*志等作业工人进行安全教育培训考核便安排其上岗作业；四是未及时发现并消除作业工人王*华违反《手持式电动工具的安全第二部分：链锯的专用要求》（GB/T 3883.14-2007）第8.12.1.1项规定，不当操作电链锯作业的事故隐患，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十二条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》裁量细则第9.1.4项之规定，建议对其处以31万元罚款的行政处罚。
2.礼让镇政府，履行属地监管职责，根据《礼让镇2023年度安全生产监督检查计划》，由镇经发办对重庆市森材木业有限公司进行日常安全监管。经调查，该镇经发办2023年1-8月对重庆市森材木业有限公司开展了多次安全检查，但均未发现该公司存在安全生产规章制度不健全、安全操作规程不完善、全员安全生产责任制未落实等问题，督促重庆市森材木业有限公司落实企业安全生产主体责任不力。建议由区安委办对礼让镇政府进行通报批评，责成礼让镇政府向区政府作出深刻的书面检查，并将检查情况报区安委办备案；建议由区安委办对礼让镇分管工贸的领导和经发办主任进行警示约谈。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：
（一）加强安全检查，强化作业现场安全管理。重庆市森材木业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，督促公司安全员认真履行岗位职责，落实岗位安全责任，强化对作业现场的日常安全管理。要进一步加大对本单位机械切割作业、粉尘涉爆作业等易发生安全事故领域的常态化巡查力度，对检查中发现的安全隐患，要立即整改，不能及时整改的，要制定落实“五定”措施，限期整改到位，严防机械伤害、粉尘爆炸等安全事故的发生。
（二）完善规章制度，强化作业工人安全培训。重庆市森材木业有限公司要按照国家相关法律法规和安全规范的要求，完善公司各项安全生产规章制度和安全操作规程，加强公司内部安全管理，强化考核奖惩，确保各项安全规章制度落到实处。要进一步加强对公司员工的安全培训教育，健全培训档案，如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况，着力提高一线员工的岗位风险意识和应急处置能力，未经培训考核合格的作业人员不得安排其上岗作业。
（三）强化属地监管，切实消除安全事故隐患。礼让镇政府作为属地监管单位，要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，深入开展重大事故隐患专项排查整治2023行动和火灾防控“除险清患”专项行动，加强安全监管力量配备，加大日常安全巡查力度，按照“横向到边，纵向到底”的方针，全方位进行安全隐患大排查大整治大执法，督促辖区企业落实安全生产主体责任，将安全隐患消灭在萌芽状态。
