2023年8月13日凌晨2时左右，梁平县鑫发建材有限公司在生产过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约143.06万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等单位参加的梁平县鑫发建材有限公司“8·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

事故调查组认定，梁平县鑫发建材有限公司“8·13”一般机械伤害事故是一起因工人违章操作、企业主体责任落实不到位引发的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位情况。梁平县鑫发建材有限公司，成立于2012年8月，位于重庆市梁平区星桥镇**村*组，法定代表人：王*耀， 统一社会信用代码：915002287428568285，主要从事页岩标砖、空心砖的生产及销售，目前共有员工约20人。主要工艺流程：页岩原料→破碎→两级传输→搅拌机→传输带→制砖机→切坯机→码坯机→窑车转运→烘干窑→烧结窑→产品出售。由于电价原因，该公司主要在夜间生产。

（二）事故设备相关情况。事故设备为一级传输带，传输皮带宽0.59米，以电驱动托滚转动为动力将破碎车间的原材料传输到二级传输带。事发一级传输带位于该公司破碎车间到制砖车间之间的公路下方涵洞内，洞口呈长方形：高 1.6米、宽1.5米。事发地点为涵洞内距洞口约1米处，传输带距离地面高约1.1米。

（三）尸体检验情况。2023年8月16日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者黄*碧进行了尸表检验，鉴定结论（万司鉴〔2023〕法医鉴定第310号）为：黄*碧死亡原因属机械外力作用造成肝、脾等破裂术后、全身多发性骨折、失血性休克等致呼吸循环功能衰竭死亡。

（四）星桥镇政府履职情况。经查，星桥镇政府印发了《关于调整落实安全生产“党政同责、一岗双责”的通知》，明确了党委、政府及各部门安全监管职责；制定了《星桥镇2023年度安全生产监督检查计划》，并按照执法计划开展了监督检查。2023年1-7月，该镇共召开经济发展安全会议7次，镇经发办开展安全检查22次，发现各类安全隐患和问题27个，目前均已督促整改到位。其中，镇经发办对梁平县鑫发建材有限公司开展执法检查2次，发现的安全问题是现场工人未佩戴防尘口罩。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。通过现场勘验、调查询问和查看现场监控视频等，调查组综合分析认定事发经过如下：

2023年8月13日凌晨1时左右，梁平县鑫发建材有限公司开始生产，码坯机操作工黄*碧、窑车转运工孙*芳、机修工申*富、值班人员（生产现场负责人）张*权等人在各自岗位正常工作。

2时4分3秒，码坯机、切坯机、传输带等正常运行，黄*碧从码坯机操作台处右手拿小铁铲（该公司利用铁棍和铁片焊接而成，主要用途是清理生产设备上的泥土）、左手拿手电筒往事发涵洞方向走。

2时4分13秒，黄*碧走到码坯机和涵洞进出道路的交岔路口附近打开手电筒，并进入涵洞内进行卫生清理作业。

2时7分20秒，张*权向外行走过程中，突然快速跑回到码坯机操作台按了一下按键，然后走向涵洞内寻找黄*碧。

2时8分22秒，张*权发现涵洞内受伤的黄*碧，立即返回码坯机操作台按了设备停止按键，传输带等机器设备随之停运，其随即又返回涵洞内查看黄*碧的受伤情况。

2时15分50秒，厂长杨*学、安全员何*忠与申*富、张*权等人一起将黄*碧从涵洞内救出抬到厂区道路边等待救援。

（二）事故救援情况。事故发生后，梁平县鑫发建材有限公司将黄*碧送往区人民医院进行救治，但黄*碧终因伤势过重抢救无效于2023年8月15日11时左右在区人民医院死亡。

（三）事故报告情况。事故发生后，梁平县鑫发建材有限公司及时向星桥镇政府进行了报告，星桥镇政府接报后及时向区政府、区安委办进行了报告。

（四）事故善后处理情况。目前，死者善后赔偿协议已达成，由梁平县鑫发建材有限公司赔偿死者家属各类费用共计110万元，死者遗体已安葬，善后事宜已得到妥善处理。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：黄*碧，女，汉族，47岁，身份证号码：5122**********6609，户籍所在地：重庆市梁平区文化镇长春村3组**号，梁平县鑫发建材有限公司码坯机操作工，主要负责制砖机、切坯机、码坯机、两级传输带的操作以及涵洞内清洁卫生打扫等工作。

（二）直接经济损失：共计约143.06万元，其中死者各类死亡补偿费用110万元。

四、事故原因

（一）直接原因。黄*碧安全意识淡薄，在传输带正常运行的情况下，手持铁铲对传输带下方托辊上的泥土进行清理，不慎被卷入传输带内，身体受到严重挤压，导致事故发生。

（二）间接原因

1.未建立健全全员安全生产责任制。梁平县鑫发建材有限公司虽然建立了安全生产责任制，但未对安全员、码坯工、焊工、机修工等具体岗位人员的安全生产责任制进行明确，相关人员也不清楚所在岗位的安全责任制具体内容。

2.未制定相关设备操作规程。梁平县鑫发建材有限公司未制定制砖机、切坯机、码坯机及涵洞作业操作规程，作业工人在日常工作中以他人口头交代和经验的方式进行操作。

3.未如实记录安全教育培训。梁平县鑫发建材有限公司2023年的安全生产教育培训记录不完善，且大部分培训人员签名为何*忠代签，也无其他资料佐证开展了安全生产教育和培训。

4.督促员工执行规章制度不力。梁平县鑫发建材有限公司作业工人在生产车间经常不戴安全帽作业，但该公司仅以警告和口头教育为主，未严格执行本公司《劳动防护用品发放使用制度》第二条第一项“不按规定穿工作服、戴工作帽的一次罚款20元”的规定。

      五、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.黄*碧，梁平县鑫发建材有限公司码坯机操作工，安全意识淡薄，在传输带正常运行时利用铁铲对托滚上的泥土进行清理作业，不慎被卷入传输带，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.何*忠，男，53岁，身份证号码：5122**********3572，户籍所在地：梁平县屏锦镇渝江路41号4幢2单元，梁平县鑫发建材有限公司安全管理人员，具体负责公司的安全生产工作。存在以下违法违规行为：未组织或者参与拟订制砖机、切坯机、码坯机及涵洞作业操作规程；未如实记录安全生产教育和培训情况；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除黄*碧在传输带运行时进入涵洞作业的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、二、五项生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

3.王*耀，男，48岁，身份证号码：5122**********357X，户籍所在地：重庆市梁平区屏锦镇新合村8组**号，梁平县鑫发建材有限公司法定代表人，全面负责公司的安全生产工作。存在以下违法违规行为：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制不到位；未组织制定制砖机、切坯机、码坯机及涵洞作业操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除黄*碧在传输带运行时进入涵洞作业的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以20640元罚款的行政处罚（经调查，王*耀2022年度的年收入为5.16万元）。

（二）责任单位及处理建议

1.梁平县鑫发建材有限公司，作为事故发生单位，存在以下违法违规行为：未明确安全员、码坯工、焊工、机修工的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；未及时发现并消除黄*碧在传输带运行时进入涵洞作业的事故隐患；教育和督促从业人员严格执行公司《劳动防护用品发放使用制度》不力，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二十八条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2023〕43号）裁量细则第9.1.4项之规定，建议对其处以31万元罚款的行政处罚。

2.星桥镇政府，对事故发生单位履行属地监管职责，该镇经发办上半年共对梁平县鑫发建材有限公司开展了2次安全检查，但均未发现该公司未建立健全全员安全生产责任制、未制定相关设备操作规程、未如实记录安全教育培训和督促员工执行规章制度不力的问题，督促企业落实安全生产主体责任不力。建议责成星桥镇政府向区政府作出深刻的书面检查，并将检查情况报区安委办备案。建议星桥镇党委、政府对镇经发办相关人员的履职情况进行调查处理，并将处理情况报区安委办备案。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）加强安全生产管理，落实企业主体责任。梁平县鑫发建材有限公司要深刻汲取本次事故教训，积极对本次事故暴露出的安全问题进行整改。一是要建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并将各岗位的安全生产责任落到实处；二是要进一步完善各项安全生产规章制度，建立制砖机、切坯机、码坯机及涵洞作业操作规程，让操作人员“有据可操”；三是要加强安全生产教育培训，年初要制定专门的《安全生产教育培训计划》，严格按计划对从业人员进行安全培训教育并组织培训考核，建立健全培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等；四是要教育和督促从业人员严格遵守公司各项安全生产规章制度和操作规程，提高全员安全意识，对违反公司安全生产规章制度和操作规程的人员要依法依规进行处理。

（二）切实履行监管职责，加大执法检查力度。各乡镇（街道）、行业主管部门要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，履行好安全生产属地监管和行业监管职责，加大执法检查力度，督促所管辖的各工商贸企业进一步落实安全生产主体责任，积极开展安全隐患排查及治理工作。根据“谁主管、谁负责”原则和生产安全事故调查“四不放过”原则，星桥镇政府要按照“三个必须”的要求，切实履行属地安全监管职责，督促梁平县鑫发建材有限公司及时将本次事故中暴露出的安全问题切实整改到位。

                                                                成文日期：2023年9月26日