重庆市梁平区卫生健康委员会行政规范性文件

残疾类别

残疾等级

本人康复需求

转介服务

是          否

监护人姓名

与残疾人关系

监护人电话

残疾类别

服务内容及标准

服务频次

视力

残疾

盲

人

定向行走及适应性训练

对盲人进行基本技能技巧评估（包括定向技巧、导盲随行、独行技巧、盲杖技巧等）

1.功能评估加定向技能及行走训练；

2.社会适应能力训练（了解环境、外出活动等）；

3.家庭内日常生活适应性训练；

4.中途盲者心理疏导;

5.康复知识培训，心理咨询；

6.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）。

低

视

力

视功能训练

1.视觉基本技能训练（含固定注视、视觉跟踪、视觉搜寻训练等）;

2.助视器适应性训练，单双筒望远镜等使用指导训练；

3.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）;

4.康复知识培训，心理咨询；

5.盲杖、助视器、防溢报警器等辅具的初次需求评估、适配后的随访指导。

残疾类别

服务内容及标准

服务频次

精神

残疾

孤独症

沟通

适应性训练

功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等）

1.功能评估及言语沟通、情绪和行为训练；

2.功能评估及社交能力、生活自理能力等训练;

3.功能评估，个性化指导。

支持性服务

1.康复知识培训，心理辅导，康复咨询；

2.陪护人员的心理辅导和自我防护。

精神

障碍

作业疗法训练

功能评估（含生活自理、社会交往、体能等）

1.功能评估及日常生活活动（ADL）训练；

2. 功能评估及家务活动训练等；

3.功能评估及社会技能训练。

支持性服务

1.服药指导

2.生活自理指导；

3.日间照料指导；

4.工（娱）疗、农疗、职业康复等服务指导；

5.监护人员的心理辅导和自我防护指导；

6.心理疏导。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

智力

残疾

认知及

适应性训练

功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）

1.功能评估及认知、生活自理、职业康复训练；

2.功能评估及社会适应能力训练；

3.功能评估及个性化指导。

支持性服务

1.康复知识培训，心理辅导，康复咨询；

2.家长康复知识及技能培训;

3.重度智力残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务；

4.陪护人员的心理辅导和自我防护。

听力

残疾

助听器服务

1.助听器适应性训练;

2.助听效果评估、调试；

3.助听器使用指导和助听器日常保养；

4.助听器日常保养、联系厂商办理助听器维修。

支持性服务

1.心理干预，社会适应性心理辅导；

2.康复知识培训，心理咨询。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

肢体

残疾

适

应

性

训

练

功能评估（肌力、肌张力、关节活动度、平衡、步行能力等运动功能的评估，感知觉、记忆、思维评估等认知功能评估，ADL的评估（Barthel  ADL指数的应用），社会参与能力评估）

1.功能评估及偏瘫的运动、作业、认知康复训练

2.功能评估及脊髓损伤的运动、作业康复训练

3.功能评估及脑瘫的运动、作业、认知康复训练

4.功能评估及肌肉神经元病的运动、作业康复训练

5.功能评估及其他原因导致肢体功能障碍的运动、作业康复训练

注：以述针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1-2项进行康复训练；

6.功能评估及社会适应能力训练；

7.针灸、推拿、理疗、中药熏蒸等传统康复治疗项目。

辅具服务

1.辅具评估及使用指导，包括基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅助器具的评估日常适应性训练指导；

2.辅具维护及维修的问题反馈；

3.康复训练设备的使用指导；

4.家居无障碍环境的评估与建议。

支持性服 务

1.康复知识培训、心理辅导、康复咨询；

2.陪护人员的心理辅导和自我防护；

3.康复指导服务；

4.重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

重度

肢体

残疾

支持性服务

1.呼吸道管理；

2.膀胱直肠管理；

3.营养失调指导；

4.皮肤管理指导；

5.肌肉张力保持指导。

适应性训练

1.翻身康复训练和指导；

2.起坐康复训练和指导；

3.关节被动活动康复训练和指导；

4.床与椅、床与轮椅的转移训练和指导；

5.进食训练、如厕辅助训练和指导；

6.穿衣训练、残疾人或陪护便后清洁擦拭训练指导。

护理

1.集尿器、尿管、便袋的更换指导，瘘管的清洗和更换指导；

2.身体的定期清洗擦拭及防压疮指导；

3.床单、被褥更换方式指导；

4.护理床、防压疮床垫等辅具评估适配和使用指导。

姓名：         性别：     残疾证号：

户籍地址：                     联系方式：

序号

内  容

份数

1

重庆市残疾人精准康复基本信息登记表

2

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务筛查表

3

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务协议

4

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务记录

 姓 名

家庭

地址

_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组　

联系

电话

 身份

 证号

 残疾

证号

卫健部门健康档案号

精准康复档案号

性别

□男□女

民族

职业

□就业 □务农 □未就业

户口类别

□ 农业 □ 非农

婚姻

状况

□未婚 □已婚 □离异

 □丧偶

文化程度                

□文盲 □小学 □初中 □高中(专)□大学(专)   □大学以上

监护人 姓名

 监护人联系电话

与残疾
人关系

□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母
□子女 □邻里 □其他

主要生

活来源

□个人所得  □家庭供养  □不定期社会救助

   是否建档立卡贫困户

  □是   □否

社会

保险

保障

情况

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险

□享受城镇居民基本医疗保险

□享受农村合作医疗

□得到医疗、康复救助

□有其他医疗保险

□费用全部自理

享受社会救助和福利情况

□享受最低生活保障（城市）
□享受五保供养（农村）

□享受困难残疾人生活补贴
□享受重度残疾人护理补贴

□均未享受

托养

情况

□居家服务     □日间照料

□寄宿托养     □未托养

生活自理程度

□完全自理   □需他人部分帮助

□完全依赖他人帮助 □卧床 □半卧床

残疾

等级

□一级     □二级    □三级     □四级    □未评定               

主要

残疾

□视力:（□盲  □低视力）

□听力
□言语:(□失语  □发音障碍  □其他)
□智力 ：

□精神：

□肢体:(□偏瘫  □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢

        □畸形  □脊柱侧弯 □儿麻后遗症      

        □关节疾患 □其他)

□未评定

 致残

 原因

□遗传  □先天  □疾病  □药物中毒

□有害环境       □创伤或意外损伤  □原因不明       □围产期因素

□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）

□噪声  □其他___

致残时间(年限) _____年_____月

（精神病首次发病时间_____年_____月）

现使用辅具

□假肢  R矫形器  □助行器  □轮椅  □拐杖

□护理床□助听器  □盲杖    □防压疮垫    □坐厕椅□洗浴椅  □生活自助具 □其他___

接受过何种康复服务及时间

□白内障复明手术   □人工耳蜗植入

□肢体矫治手术     □儿童康复机构训练

□社区康复服务     □护理

□假肢、矫形器     □精神病服药

□传统医疗、理疗   □其他

时间:_____ 年___月（ ____/次）

使用

年限

  _____年

 使用

 效果

□良好 □一般  □较差

辅具

来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借 □其他

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）       村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

  是否7-17岁儿童

    ○是   ○否

病史

情况

视力低下持续时间：○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 ○不知道

低视力发作的方式：○突然 ○逐渐

有无家族眼病史：  ○有   ○无

是否医院就诊：    ○是   ○否

就诊医院：□市级医院   □区县级医院   □镇街医院  □不知道

诊断结果：□屈光不正 □视神经萎缩 □小眼球小角膜 □白内障□青光眼

          □视网膜色素变性 □黄斑变性 □眼球震 □眼外伤损害 □其他 □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其他

曾使用辅具

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其他

现使用辅具

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其他

辅具来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其他

使用年限

○1年○2年○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或训练情况

是否接受过

手术或训练

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道

手术或训练机构

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构  

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构

手术或训练名称

□白内障手术  □盲人定向行走训练 □其他

手术或训练时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□1个月 □2个月 □3个月 □3个月以上

手术或训练效果

○良好  ○一般  ○较差

视力检查

远视力 右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常

近视力 右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常

光感   右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常

视野   右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常

使用辅具

环境要求

□室内  □社区  □一般道路  □公共场所 □各种环境

其他要求：□外出  □家务  □阅读  □上课学习  □上网  □其他

辅具需求

□不需要 □助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其他

手术或训练需求

□白内障手术  □盲人定向行走训练  □其他

家庭医生签约

康复项目

1.

2.

3.                                                 （同签约协议选定项目）

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）        村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

  是否7-17岁儿童

    ○是   ○否

病史

情况

是否医院就诊： ○是    ○否

就诊医院：  □市级医院   □区县级医院  □镇街医院  □不知道

诊断结果：  □耵聍栓塞 □异物 R外耳道炎 □急性中耳炎□分泌性中耳炎

            □慢性化脓性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病 □忘记了，不知道 部    位：  □左耳□右耳□双耳

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其他

曾使用辅具

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其他

现使用辅具

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其他

辅具来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其他

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道

手术或康复

训练机构

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构

手术或康复

训练项目

□人工耳蜗植入手术□耳蜗术后康复训练 □助听器验配康复训练  □其他

手术或训练

时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10个月□20个月□30个月□30个月以上

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上

手术或训练

效果

○良好  ○一般  ○较差

听力

检查

耳 痛               ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

耳 廓（畸形／缺失） ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

耳镜检查（异常）    ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

听力检查：

使用辅具要求

环境要求：  □安静的室内  □嘈杂的室外

近距离交流：□耳语    □两人交流  □多人会谈

远距离交流：□会议    □上课      □沟通

日常生活：  □看电视  □听广播    □听音乐       其他需求：

辅具需求

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其他□不需要

手术需求

□人工耳蜗植入 □其他

训练需求

□人工耳蜗术后康复训练  □助听器验配康复训练  □其他

精准康复家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                      （同签约协议选定项目）

 筛查医生签字：                                  时间：____年____月__日 

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。

说明：此表用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）        村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

  是否7-17岁儿童

    ○是   ○否

病史

情况

病史： ○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是    ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院  □不知道

致残原因：□脑性瘫痪 □周围血管病 □交通事故 □发育畸形 □骨关节病

 □脑外伤   □脊髓损伤 □脊髓灰质炎 □脊髓疾病 □其他外伤

 □脑血管疾病 □结核   □化脓性感染 □侏儒症 □工伤 □肿瘤

 □中毒 □其他先天或发育问题  □地方病 □其他   □不知道

全身性疾病疾病：□糖尿病□高血压□其他

家人是否有肢体障碍：  ○有     ○无     ○不确定

现生活状态：          ○卧床   ○半卧床

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其他

曾使用辅具

□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器 □防压疮垫

□拐杖  □坐厕椅  □洗浴椅  □辅助自助具   □其他

现使用辅具

□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器 □防压疮垫

□拐杖  □坐厕椅  □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具  □其他

辅具来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其他

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道

手术或康复训练机构

□市级医院或训练机构   □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构   □民营医院或训练机构

手术或康复训练项目

□矫治手术  □脑瘫康复训练

□假肢、矫形器适配康复训练 □其他

手术或训练

时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

          □6个月 □10个月□1年   □2年   □3年及以上

手术或训练

效果

○良好  ○一般  ○较差

筛查量表

以下内容目的是了解残疾人在日常生活中是否有运动功能障碍，请其务必根据提问，真实作答（如果其配戴辅助器具，请回答在使用辅助器具时的情况；监护人也可代述）。

1. 是否有运动功能障碍？○有  部   位 ：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢  □躯干 □其他

                             障碍表现：□卧床  □躺着移动 □翻身 □坐起 □坐位移动 □辅助站立 □自主站立  □行走  □其他                   ○没有

2. 独立进食有问题没有？○有   原因：□右上肢 □左上肢 □不能吞咽 □不能坐 □坐不稳 □不知道如何进食 □其他        ○没有

3.独立洗漱（包括洗脸、刷牙、梳头等）有问题没有？○有   原因：□右上肢□左上肢□不能坐□坐不稳□不知道如何洗漱□其他 ○没有

4.独立穿衣（包括系鞋带等）有问题没有？

○有   原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □不能坐 □坐不稳 □不能弯腰 □不知道如何穿衣 □其他

○没有

5.大便控制有问题没有？○有  原因： □ 失禁 □偶尔失禁（每周﹤一次）□去不了厕所□不会表达□其他    ○没有

6、小便控制有问题没有？○有  原因： □失禁 □偶尔失禁 偶尔失禁（每24小时﹤一次，每周﹥一次）□去不了厕所

 □不会表达 □其他                ○没有

7. 独立如厕有问题没有？○有  原因： □控制不住 □不能独立清洁 □不能移动 □不能坐 □坐不稳 □站不住

 □去不了厕所□其他                           ○没有

8. 独立洗澡有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □站不稳

□不知道如何洗漱 □疼痛 □其他                  ○没有

9. 床椅转移有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □疼痛

□其他                ○没有

10.平地步行有问题没有？○有  原因： □ 不能站立□ 站立不稳 □右下肢 □左下肢 □疼痛 □其他    ○没有

11.上下楼梯有问题没有？○有    原因 □全身无力  □右下肢 □左下肢 □躯干 □疼痛 □其他   ○没有

移位

平衡

翻身

□独立完成  □需协助  □完全依赖

坐起

□独立完成  □需协助  □完全依赖

躺着移动

□独立完成  □需协助  □完全依赖

坐着移动

□独立完成  □需协助  □完全依赖

头部控制

□良好      □尚可    □不好     □极差

坐姿平衡

□无需他人支撑仍稳固  □需他人支撑才稳固  □给予支撑仍不稳

斜坡行走

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估

楼梯行走

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估

跨越门槛

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估

压疮

□未发生□过去有□目前有： 部位： 尺寸____公分×____公分

分级：□I  (皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)  □II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层

      □III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)    □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)

□糖尿病□失禁 皮肤清洁状况不佳 □营养不良 □臀部皮下软组织厚度不足 □经常性摩擦

□异常骨突结构□周边 □血管病变异常 □有皮肤感染或疾病 □臀部皮肤感觉丧失□其他

□独立将身起撑起进行臀部减压□由座椅姿势或角度变换进行减压□由身体重心偏移进行减压□无自主减压能力，或减压效果不明显

辅具需求

□不需要    需要辅具：□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器  □防压疮垫  □拐杖  □坐便器具  □洗浴椅  □洗漱类自助具  □进食类自助具  □取物器  □辅助坐、卧、翻身、站立器具  □其他 

手术需求

□肢体矫治手术 □其他

训练需求

□矫治手术术后康复训练 □假肢、矫形器适配康复训练  □其他

家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                      （同签约协议选定项目）

        筛查医生签字：                               时间：         年____月__日 

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

        乡镇（街道）        村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

  是否7-17岁儿童

    ○是   ○否

病史

情况

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是    ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院 □不知道

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

致残原因：□遗传因素 □产前损害 □分娩时产伤 □脑部疾病 □甲状腺功能低下

          □其他     □不知道

治疗情况：○未治疗 □服药 □康复训练 □其他 □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其他

曾使用辅具

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其他

现使用辅具

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其他

辅具来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其他

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受康复训练情况

是否接受过康复训练

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道

康复训练机构

□市级训练机构  □区县级训练机构

□镇街训练机构  □民营训练机构

康复训练项目

□智力残疾康复训练 □其他

训练时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

          □6个月 □10个月□1年   □2年   □3年及以上

训练效果

○良好   ○一般   ○较差

筛查量表（MMSE）

时间定向力

问：今天是？□哪一年(1分) □季节(1分) □月份(1分) □日期(1分)

□星期(1分)

___分

地点定向力

问：我们现在在哪：□国家(1分) □城市(1分) □城市的哪一部分(1分)

□建筑物(1分) □第几层(1分)

___分

即刻回忆记录三个词

说：仔细听，我要说三个词，请你在我说完以后重复。准备好了吗？三个词是“球”（停一秒钟），“旗子”（停一秒钟），“树”（停一秒钟）。请马上重复这三个词。 □球(1分)    □旗子(1分)   □树(1分)

___分

注意力与计算力

问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停下，100减去7等于？

○一次(1分) ○两次(2分) ○三次(3分) ○四次(4分) ○五次(5分)

___分

回忆的那三个词是什么

问：我刚才让你记得那三个词是什么？每个正确加1分  ○一个(1分)，○两个(2分)，○三个(3分)

___分

命名

问：这是什么？（展示铅笔）（展示手表） ○两个正确(2分) ○一个正确(1分)

___分

语言重复

说：我现在让你重复我说的话，准备好了吗？瑞雪兆丰年，你说一遍：○重复正确(1分)

___分

理解力

说：仔细听说并按照我说的做：□左手拿着这张纸(1分)  □把它对折(1分)  □把它放在您的右腿上(1分)

___分

阅读

说：读下面的句子，并照做： □闭上你的眼睛(1分)

___分

写

说：写一个句子    □正确（1分）

___分

画画（1分）

说：照下图画             

                      □正确（1分）  

___分

总  分

___分

    备 注

总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆的标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。

1.日期和星期差一天可算正确。

2.即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为答第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。

3.不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。

4.只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。

5.操作要求次序正确。

6.句子必须有主语、谓语，且有意义。

7.只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计 1分。

辅具需求

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其他

训练需求

□智力残疾康复训练 □其他

精准康复家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                      （同签约协议选定项目）

     筛查医生签字：                            时间：____年____月__日

姓 名

性别

监护人

本人或监护人电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

        乡镇（街道）        村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

  是否7-17岁儿童

    ○是   ○否

病史

情况

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是    ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院 □不知道

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

诊断结果：□精神分裂症 □ 躁狂抑郁性精神病 □更年期精神病 □偏执性精神病

         □各种器质性病变伴发的精神病     □其他         □不知道

服药情况：○按时持续服药 ○时断时续服药 ○拒绝服药 ○其他

接受治疗情况

是否接受过

专业治疗

○是（○1次 ○2次 ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道

治疗机构

□市级治疗机构 □区县级治疗机构

□镇街治疗机构 □民营治疗机构

治疗时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早 □长期

治疗周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

          □6个月 □1年   □2年   □3年及以上

治疗效果

○良好  ○一般  ○较差

筛查量表（BPRS）

训练和康复

需求

□0-17岁孤独症机构训练

□重症精神病住院

□精神病服药

家庭

医生

签约

康复

项目

1.

2.

3.

                                                         （同签约协议选定项目）

   筛查医生签字：                            时间：____年____月__日 

姓 名

性别

年龄

监护人

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）        村（社区）    组

建档立卡贫困户

○是 ○否

病史

情况

发现时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

既往病史：○有  □脑瘫     □智力障碍 □孤独症 □听力障碍 □言语障碍

                □肢体障碍 □视力障碍 □其他   □不知道

          ○无

是否医院就诊： ○是    ○否

就诊医院：□市级医院  □区县级医院  □镇街医院 □不知道

诊断结果：□脑瘫   □智力障碍  □孤独症  □听障  □其他  □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其他

曾使用辅具

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板

□其他

现使用辅具

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板

□其他

 辅具来源

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其他

 使用年限

○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 

 使用 

 效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上）

○否

○不知道

手术或康复训练机构

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构

手术或康复训练项目

□人工耳蜗植入手术 □人工耳蜗术后康复训练 □聋儿康复训练

□肢体矫治手术     □脑瘫康复训练         □智力康复训练

□孤独症康复训练   □助听器验配康复训练   □其他

手术或训练时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10个月□1年 □1年半 □2年及以上

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上

手术或训练效果

○良好  ○一般  ○较差

筛查量表

年龄

预警征

年龄

预警征

3个月

1. 对很大声音没有反应健

2. 逗引时不发音或不会微笑健

3. 不注视人脸，不追视移动人或物健

4.俯卧时不会抬头

□□

□□

6个月

1. 发音少，不会笑出声健

2. 不会伸手抓物健

3. 紧握拳松不开健

4.不能扶坐

□□

□□

8个月

1. 听到声音无应答健

2.不会区分生人和熟人健

3.双手间不会传递玩具健

4.不会独坐

□□

□□

12个月

1. 呼唤名字无反应健

2.不会扶物站立健

3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健

4.不会用拇食指对捏小物品

□□

□□

18个月

1. 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”健

2. 不会独走健

3. 不会按要求指人或物健

4.与人无目光交流

□□

□□

2岁

1. 不会说3个物品名称健

2. 不会用勺吃饭健

3.不会按吩咐做简单事情健

4.不会扶栏上楼梯/台阶

□□

□□

2岁半

1. 不会说2-3个字的短语健

2.兴趣单一刻板健

3.不会示意大小便健

4. 不会跑

□□

□□

3岁

1. 不会说自己的名字健

2. 不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏健

3. 不会模仿画圆健

4.不会双脚跳

□□

□□

4岁

1. 不会说带形容词的句子健

2.不会独立穿衣健

3.不能按要求等待或轮流健

4.不会单脚站立

□□

□□

5岁

1. 不能简单叙说事情经过健

2.不会单脚跳健

3.不知道自己的性别健

4.不会用筷子吃饭

□□

□□

6岁

1. 不会表达自己的感受或想法

2.不会画方形

3.不会玩角色扮演的游戏

4.不会奔跑

□□

□□

备注：适用于0-6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征未通过，提示有发育偏异的可能。

生活

能力

进 食

□自理（食物放到手能够到的地方，能摄取食物、能吃；能穿脱辅助器具、自助具；在30分钟能完成吃饭；有洒或漏出的食物，自己能收拾）

□部分辅助（辅助具和自主具的使用均需辅助；一系列的吃饭动作都需要在诱导下完成；剩饭、洒饭在30%以上且不能收拾；不能用勺，只能用手抓饭）     □全辅助（以上情况均需辅助）

用 厕

□自理  □部分辅助  □全辅助

 大便控制

□自理  □部分辅助  □全辅助

小便

控制

□自理  □部分辅助  □全辅助

   穿 衣

□自理  □部分辅助  □全辅助

洗 澡

□自理  □部分辅助  □全辅助

  修饰等

□自理  □部分辅助  □全辅助

意 识

□清楚可配合指令  □清楚但无法配合指令  □嗜睡  □昏迷

辅具

需求

□不需要    

需要辅具：□轮椅   □助行器 □坐姿椅  □拐杖□假肢□矫形器  □防压疮垫  □串珠绕珠

□坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具   □助听器  □助视器  □几何图形插板 □认知图片

□认知玩具 □启智用具   □其他  

手术或训练

需求

□0-6岁儿童肢体矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-6岁儿童听力语言康复训练

□0-6岁脑瘫儿童矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-18岁人工耳蜗植入（手术、康复训练）

□0-6岁智障儿童康复训练□0-6岁孤独症儿童康复训练 □0-6岁辅助器具需求

签约

康复

项目

1.

2.

3.                                                                         （同签约协议选定项目）

      筛查医生签字：                                时间：____年____月__日  

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次

      评估、转介。（上报儿童项目时一同上报本表）

说明：此表用√ 在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）

服务时间

服务内容

签约团队服务人员签字

残疾人或

监护人签字

月

日

残疾人对康复服务评价：  非常满意□  满意□  基本满意□  不满意□ 

            服务效果：   好□   良好□    一般□   较差□

  下年度康复

   服务建议

 （文字描述）

残疾人意愿：（按签约服务目录选择）

1.

2.

3.                                  残疾人或监护人签字：

签约服务团队建议：（按签约服务目录选择）

1.

2.

3.                                 签约团队（医生签字）：

备注：可续页